Klinisch Redeneren: Mijn patiënt kreeg geen lucht meer

Het was een rustige dienst. En wat baal ik ervan dat mijn collega’s en ik dit hard op met elkaar besproken. We genoten van het feit dat het weer eens wat rustiger was op de afdeling. De laatste weken, maanden, was het rennen en vliegen geweest. Aan het einde van de dienst was je blij dat je al je ‘taken’ had kunnen doen, maar de patiënt verloor je al snel uit het oog. Dit laatste klinkt gek, maar als je een stuk of zes a acht patiënten hebt om voor te zorgen, je van deze patiënten de helft in de ochtend al moet helpen met de verzorging, een verse lap controle hebt waarbij je om de zoveel uur het huidtransplantaat moet beoordelen, dat je bij verschillende patiënten de trachea canule moet druppelen en hierbij dan nog spoed opnames komen of onvoorziene zaken als een ernstig zieke patiënt waar je eigenlijk één op één voor wilt zorgen, dan vliegt je dag zo voorbij. En als je dag dan voorbij gevlogen is, dan bedenk jij je dat je graag even naast het bed van die ene patiënt was gaan zitten, had willen praten over de vreselijke nacht die hij had doorgemaakt, over de operatie die hij had ondergaan, het veranderde zelfbeeld of gewoon een leuk gesprek over of met zijn familie en vrienden. Maar dat lukt dan niet. En ik vind, dat je dan de patiënt uit het oog verliest. Want, achter de patiënt zit een mens.

Ik dwaal af. Het was dus een rustige dienst. Het was gezellig op de afdeling, iedereen had zin om te werken en we bespraken de gekste dingen in de koffiepauze. Het gebeurde op de afwisseling van de koffiepauze. De tweede ploeg mocht koffie drinken en dit zorgde ervoor dat de collega waar ik mee samenwerkte deze dag met een paar andere collega’s in een afgezonderde ruimte op de afdeling bij konden komen van de ochtendzorg.

Doordat de collega waarmee ik samenwerkte nog niet zo lang werkzaam is op de afdeling hadden wij een to-do lijst gemaakt. Hier stonden alle dingen op die wij die dag moesten doen, de dingen die erbij waren gekomen van de artsenvisite en als wij iets hadden gedaan, dan streepte wij dit af. Ik keek op de lijst en zag dat er bij een patiënt nog een drain verwijderd moest worden. Terwijl ik mijn spullen aan het pakken was om de drain te kunnen verwijderen, ging mijn zoemer af. De mevrouw die belde was een aantal dagen geleden geopereerd aan haar mondbodem. Hier zat kanker in. Deze kanker is eruit gesneden tijdens de operatie en tevens zijn er wat lymfeklieren meegenomen. Doordat het operatie gebied (de mond en dus ook de luchtweg) erg kan opzwellen, kan het voorkomen dat de patiënten erg benauwd kunnen worden. Om dit te voorkomen hebben deze patiënten een trachea canule.

Op de kamer aangekomen maakte deze mevrouw bewegen rondom haar hals. Alsof iemand haar vastpakte en wilde laten stikken. Mensen met een canule kunnen soms niet praten. Als de patiënt net geopereerd is, dan heeft de patiënt een gecuffte canule. Dit is een canule met een ballon om de canule heen. Deze ballon heet de cuff en zorgt ervoor dat de patiënt alleen maar kan ademen door de canule, want door de mond kan de lucht niet passeren. Dit betekent dat er ook geen lucht langs de stembanden kan komen en de patiënt dan niet kan praten. Deze mevrouw had gisteren een ongecuffte canule gekregen. Dit betekent dat er geen ballon om de canule zit en zij kan dus ook door haar mond heen ademen. Echter is het operatie gebied nog erg gezwollen. Dit komt door de huidtransplantaat in de mondbodem en door de operatie zelf. Dit trekt in de loop van de tijd weer weg, maar zorgt ervoor dat de patiënt de canule nog wel nodig heeft.

Voor mij is het vrij logisch dat als ik een kamer binnen kom en dat dan de patiënt benauwd is, ik begin met het inspecteren van de canule. Ik haal de binnen canule eruit, maak deze als het nodig is schoon en stop deze dan terug. Dit was niet het geval. De binnen canule was schoon. Hierdoor was de patiënt dus niet benauwd. De volgende stap is het druppelen. Het sputum kan in de weg zitten, waardoor de patiënt geen lucht krijgt. Misschien zit er wel een sputumprop die de doorgang net onder de canule afsluit. Dit kan een prop van slijm zijn die bij het in- en uitademen tegen de onderkant van de canule aan komt. Als patiënten met een canule dit hebben, kunnen ze erg benauwd worden. De canule is namelijk de ademweg en het propje zorgt er dan voor dat er geen lucht kan passeren. Ik druppel de patiënt met 2ml NaCl 0,9%. Dit druppelen gaat met een mondkapje, een spatbril en handschoenen aan. Het sputum vliegt namelijk alle kanten op. Er komen aardige slijmklodders mee. In tegenstelling tot vanmorgen lijk ik ook veel slijm te horen in de longen en in de canule. Ik vul opnieuw een spuit met wat NaCl en druppel opnieuw. Het slijm ziet bubbelig, een beetje wit en een beetje geel. Meestal hebben de patiënten het na deze handeling niet meer benauwd. Maar deze mevrouw houdt het gevoel dat ze stikt. Ze kijkt me met grote ogen aan, een beetje boos en houdt haar handen wederom rondom haar hals.

Als laatste redmiddel heb ik mijn zuig nog. Ik realiseer mij dat deze mevrouw misschien ook wel een zuurstof te kort heeft. Omdat ik net al gedruppeld heb en weet dat het niet aan de doorgang van de canule ligt, pak ik snel een datascoop. Dit is een controle apparaat. Ik doe de saturatie meter aan, doe de bloeddruk band om en meet de temperatuur. Normale waarden. Ik laat het controle apparaat nog naast mevrouw staan en begin met mij opnieuw aan te kleden met een mondkapje, een spatbril en handschoenen. Ik zet mijn laatste redmiddel in, het is ongemak die niet te zien is in de vitale parameters. Ik kan wat slijm wegzuigen uit de canule, maar het is niet heel veel.

Natuurlijk gebeurd dit allemaal in een paar minuten. Ik denk dat ik ongeveer vijf minuten bezig was. Het vervelende vond ik dat mijn patiënt niet comfortabel werd, ondanks alle acties die ik deed. Nogmaals maar de vitale functies meten en dan ga ik naar de zaalarts toe. Terwijl ik de controles doe, praat ik wat met mevrouw. Ze is niet opgejaagd of gestressed, maar ze heeft het idee dat ze geen lucht krijgt. In tegenstelling tot wat ik net zag, is de pols opeens omhoog gegaan en de bloeddruk iets naar beneden. Tevens zie ik de saturatie wat naar beneden lopen. Mevrouw heeft de gehele dag al 2 liter zuurstof, maar hiermee satureert zij momenteel maar rond de 90%. Ik zet de zuurstof wat omhoog naar 4L. De saturatie stijgt naar 93%. Snel bel ik de zaalarts, leg ik de situatie uit, deel ik de controles mee en vraag ik haar om naar mij toe te komen.

Terwijl de zaalarts gaat fiberen pak ik het glucose apparaat. De suiker is niet afwijkend. Ik laat mevrouw ook nog even vernevelen. Misschien dat dit helpt om meer zuurstof op te nemen in de longen. Mevrouw is niet aan het hyperventileren, maar heeft een verhoogde ademhaling om de gewenste zuurstof binnen te krijgen. Voor de zekerheid prikken we een infuus. Deze was vanmorgen verwijderd, omdat het zo goed ging met mevrouw. Maar nu.. De hoge pols verraad dat het lichaam hard moet werken om het bloed rond te pompen. De tensie laat zien dat de kracht die het bloed uitoefent op de wanden verminderd. Deze is inmiddels weer verder gedaald. De saturatie laat zien dat het zuurstof gehalte in het bloed langzaam aan daalt. Mevrouw gebruikt onder tussen ook haar hulp ademhalingsspieren en ligt, in tegenstelling tot een paar minuten geleden, zeer oncomfortabel in bed. De arts prikt een astrup. Dit zijn veneuze bloedgassen die ons snel kunnen vertellen of mevrouw voldoende zuurstof binnenkrijgt, wat de zuurgraad (PH) is en hoeveel koolzuurgas (CO2) er in het bloed zit. De zuurstof voer ik op tot 5L en mijn collega pakt voor de zekerheid de crashkar erbij. Dit is een kar voor noodsituaties en bevat medicatie en voorwerpen die wij niet standaard op de afdeling hebben liggen. De aan adrenaline en een mayo-tube.

De fiber is een dunne slang die de KNO-arts opvoert in de neus, of de canule, om de ademweg goed te kunnen beoordelen. De fiber heeft een camera en een lichtje, waardoor er beeld te zien is van de ademweg. Dit ziet er niet afwijkend uit. Met de 5L zuurstof stijgt de saturatie naar 96%, maar mevrouw raakt weg. Ze is tijdelijk niet aanspreekbaar. Ze is zeer vermoeid en kan haar ogen niet meer open houden. Het happen naar adem kost te veel moeite. Gelukkig komt ze snel weer bij. De anesthesie loopt toevallig op de afdeling en komt mee beoordelen. De arts heeft ondertussen een spoed foto van de longen aangevraagd. Deze wordt op zaal gemaakt en er wordt een infuus gegeven van 500ml in 30 minuten. Dit om de bloeddruk iets op te laten lopen.

Na nog een keer zuigen en een aardige hoeveelheid slijm weghalen en na toediening van de 5L zuurstof, wordt mevrouw weer wat comfortabeler. Ze heeft het nog steeds erg benauwd, maar krijgt voor haar idee meer lucht dan hiervoor. De bloedgassen die geprikt zijn in de slagader zijn bekend en mevrouw is te goed om naar de intensive care te gaan. We behandelen haar verder op de afdeling. Gedacht wordt aan een longontsteking. De longarts wordt erbij gevraagd en beoordeeld mevrouw ook. Antibiotica wordt gestart, waarna mevrouw binnen een paar uur weer opknapt.

En nu het klinisch redeneren achter deze casus. Vul mij alsjeblieft aan als je denkt dat dit nodig is 😊 Ik ben gewend om mijn patiënten volgens de ABCDE-methode te beoordelen en via de SBAR de informatie door te geven aan de arts. Omdat mevrouw het gelijk al benauwd had, ben ik ook direct begonnen met de A. Ik ben hierna overgegaan op de B, deze lopen soms een beetje gelijk op. Op de C heb ik de arts al gebeld, omdat ik de situatie niet vertrouwde.

Airway

  • Mevrouw ademt gedurende de gehele situatie
  • Obstructie is niet zichtbaar in de canule . Uitzuigen voor de zekerheid. Brengt de eerste keer wat slijmproductie mee, de tweede keer veel slijmproductie die wordt opgezogen. De arts fibert om te controleren of dit onder de canule ook het geval is.
  • Mevrouw is de gehele tijd aanspreekbaar. Heeft een moment dat zij liever de ogen sluit, maar is hier dan goed in te corrigeren

Breathing

  • Ademhalingshulpspieren zichtbaar aangespannen
  • Ademfrequentie is tussen de 20 en 25 per minuut
  • Saturatie varieert van 90% tot 96% met 2L tot 5L zuurstof
  • De arts heeft geluisterd naar de longen en naar aanleiding van deze bevindingen een X-th aangevraagd.
  • De kleur van het sputum is bubbelig wit tot geel

Circulation

  • Bloeddruk is in eerste instantie 120/70, waarna deze na de derde keer meten daalt tot 79/45. Bij de laatste waarde wordt een fluid challenge van 500cc in 30 minuten toegediend. Infuusnaald werd dus ook ingebracht
  • De pols varieert van 90 tot 110, regulair, goed voelbaar
  • Capillaire refill is onveranderd (2sec), extremiteiten voelen ook warm aan

Disability

  • Bloedsuiker wordt voor de zekerheid gemeten, is niet afwijkend
  • Pupilreflex is reactief, 2 mm
  • Geen meningeale prikkeling. Mw. Kan de kin op de borst leggen, heeft geen hoofdpijn.
  • EMV is maximaal, op een moment na.

Exposure

  • Temperatuur is 37,5 onder paracetamol
  • Geen huidafwijkingen, anders dan passend bij de operatie, te zien

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google photo

Je reageert onder je Google account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

Verbinden met %s

Blog op WordPress.com.

Omhoog ↑

%d bloggers liken dit: