Meneer Sassenheim – deel 1 – gegevens verzameling

Meneer Sassenheim – deel 1 – gegevens verzameling

Side note: De gehele casus is aangepast met fictieve namen. Ook is er rekening gehouden met het kort en bondig schrijven. Hierdoor is de casus niet te uitgebreid beschreven, is er af en toe informatie weggelaten en soms fictief wat informatie toegevoegd.

Ambulance & SEH

Meneer Sassenheim werd 16 september 2021 gevonden op straat nadat hij in elkaar was gezakt. Omstanders hebben geholpen hem weer op de been te krijgen, maar er was geen contact met hem te maken. Hierop heeft een omstander direct 112 gebeld. De vriend van meneer Sassenheim vertelde aan de ambulance verpleegkundige dat zij een visje aan het eten waren bij het winkelcentrum en dat er niets opmerkelijks aan de hand was met zijn vriend.

Op de spoedeisende hulp (SEH) aangekomen werd er een onderzoek verricht. De verpleegkundigen en artsen daar observeerde een bleke en transpirerende man met een EWS score van 7 op basis van een ademhalingsfrequentie van 25 (2 punten), zijn irreguliere hartslag van 230bpm (3 punten), het enkel reageren op aanspreken (V) (1 punt) en een ongerust gevoel (1 punt). Ook werd er een EMV-score afgenomen (score 12, matig hersenletsel) en werd er verder onderzoek ingezet zoals een CT-schedel, ECG, bloedonderzoek en lichamelijk onderzoek. Voor de casus zijn enkel de belangrijkste punten beschreven. Deze zijn ook terug te lezen in tabel 1.

UiterlijkBleek en transpirerend
Vitale controlesRR 165/93 mm Hg Hartslag 230bpm (irregulair) Saturatie 95% zonder zuurstof Temperatuur 36.6 Ademhalingsfrequentie van 25   Hierop werd de EWS afgenomen met een score van 7. Klik hier.

Ook werd een ECG gemaakt.
AVPUDhr. reageert op aanspreken (V). Meer informatie? Klik hier.
EMVEyes (3), Motorisch (5), Verbaal (4) = score 12. Interpretatie hierbij is matig hersenletsel. Klik hier.
CT-schedelWitte en regelmatige vlek langs de rand van de hersenen en het schedelbot. Interpretatie hierbij is subduraal hematoom. Klik hier.
BloedonderzoekINR 1. Klik hier.
Lichamelijk onderzoekWondje op handen en knieën, naar het hart en de longen werd ook geluisterd (zie verdere casus voor uitwerking)
Glucose8.5 mmol/l. Klik hier.
Tabel 1: Korte samenvatting van de onderzoeken op de spoedeisende hulp

Op de SEH werd er ook medicatie gegeven. Zo werd er adenosine gegeven. Dit medicijn wordt gegeven als voor een snelle conversie naar een normaal sinusritme van paroxismale supraventriculaire tachycardie bij volwassenen en kinderen. Dit middel wordt vaak op de SEH gegeven om te kijken wat voor ritmestoornis het kan zijn. Klik hier voor meer informatie.*

Ook werd er amiodaron gegeven. Dit verlaagt de versnelling van de hartslag. Dit medicijn wordt gegeven om het hart langzamer en regelmatiger kloppen. Bij hartritmestoornissen, bijvoorbeeld boezemfibrilleren. Ook om ritmestoornissen te voorkomen. Klik hier voor meer informatie.*

*Aangezien de medicatie medisch is en deze casus vanuit een verpleegkundig oogpunt geschreven is, wordt er niet verder ingegaan op de medicatie.

Opname CCU/IC – anamnese

Hierna is besloten meneer op te nemen op de Cardiac Care Unit (CCU) en Intensive Care (IC) afdeling. Dit betekent dat dhr. de aankomende dagen goed gemonitord kan worden. Hierop werd besloten om meneer nuchter te houden. Er zou eventueel een cardioversie plaats kunnen vinden.

Op 17 september 2021 zorgt verpleegkundige Tineke voor meneer Sassenheim. Meneer Sassenheim heeft op dat moment een volwaardige EMV score, ligt aan de continue monitoring en er is een goed gesprek met meneer te voeren. Tineke besluit wat extra informatie te vergaren, omdat het haar nou niet helemaal duidelijk is wat er precies bij het winkelcentrum is gebeurd. In het systeem is nog geen volledige anamnese te vinden, dus gaat zal Tineke via de methodiek van Gordon wat meer informatie ophalen. Voordat Tineke de anamnese in gaat, gaan de vier basisvragen van klinisch redeneren door haar hoofd.

  • Diagnostische vraag: Wat is er aan de hand met mijn patiënt?
  • Etiologische vraag: Waardoor komt dat?
  • Prognostische vraag: Wat denken we te kunnen bereiken, hoe loopt het af?
  • Therapeutische vraag: Wat kunnen we er aan doen? (Dobber, 2021)

Tineke heeft alle patronen van Gordon doorlopen, hieronder een paar korte relevante zaken die Tineke tijdens de anamnese zijn opgevallen. Hier komen dus niet alle doorlopen patronen in naar voren.

Meneer Sassenheim geeft aan dat hij zijn gezondheid als zeer goed zou omschrijven, tot aan het moment dat hij door de ambulance werd opgehaald (zelfbeleving). Hij is een man van 60 jaar, woont sinds een paar jaar in de flats boven het winkelcentrum  (gezondheidsbeleving en instandhouding). Maar, de laatste tijd heb ik toch wel wat last van duizeligheid en vermoeidheid verteld meneer Sassenheim. Hij is hiervoor naar de huisarts geweest en heeft bloed laten afnemen. Het feit dat hij naar de huisarts moest gaan vond hij lastig, want hij komt er niet graag (gezondheidsbeleving en instandshouding). Dit komt doordat zijn vrouw enkele jaren geleden is overleden (rollen/relaties) waarna hij het verschrikkelijk vind om een huisarts te bezoeken (stressverwerking). Als Tineke doorvraagt komt dit eigenlijk doordat meneer Sassenheim bang is om te overlijden (stressverwerking). Hij geeft aan dat hij nog jaren wilt leven en niet het idee heeft dat het zijn tijd al is. Hij wilt nog genieten van het leven en niet aan de dood denken (waarden en geloofsovertuiging).

Op de vraag wat er nou precies gebeurd is geeft meneer Sassenheim het volgende antwoord. Dit is meneer zijn redenatie waarom hij op straat is neergevallen. Meneer laat weten dat hij met een vriend een visje is gaan eten. Er konden drie dingen gebeurd zijn. Zie tabel 2 voor de redenatie van meneer Sassenheim.

1De afgelopen tijd is hij duizelig als hij op staat en moet dan even de pas op de plaats maken voordat hij verder loopt. Zou dit er voor gezorgd hebben dat hij is gevallen? Hiervoor had hij een paar weken geleden ook bloed laten prikken. Uit dit onderzoek was niets gekomen (gezondheidsbeleving en instandhouding).
2Sinds een paar maanden wordt meneer bedreigd. Hij verteld uitgebreid over het vooral en het feit dat dit hem heel veel angst en soms ook hartkloppingen bezorgd. Dit zorgt er dan ook weer voor dat hij zich benauwd voelt. Hij kan er dagelijks aan denken en het vooral beïnvloed de afgelopen weken zijn leven ook echt (zelfbeleving, rollen en relaties, stressverwerking).
3In 1980 is hij een keer opgenomen geweest omdat zijn hart het niet goed zou doen. Hij is toen naar de SEH van een klein ziekenhuis gegaan. Hier hebben de verpleegkundigen en artsen hem medicatie gegeven, waarna al snel weer ontslag volgde omdat de gegevens op de monitor goed waren (gezondheidsbeleving en instandhouding).
Tabel 2: De redenatie van meneer Sassenheim

Meneer geeft aan zich nu goed te voelen en hoopt zo snel mogelijk weer naar huis toe te kunnen (zelfbeleving). Hij is liever thuis dan in het ziekenhuis. Ook mist hij zijn dagelijkse krant. Tineke besluit de contact persoon van meneer Sassenheim te bellen en vraagt tijdens dit gesprek of hij een krant en wat schone kleding kan meenemen. Hierna zoekt zij een computer op om zich verder in te lezen in de casus.

Lees verder in deel 2.

Geef een reactie