Meneer Sassenheim – deel 2 – van klinische redenatie tot verpleegkundige diagnoses

Meneer Sassenheim – deel 2 – van klinische redenatie tot verpleegkundige diagnoses

Side note: De gehele casus is aangepast met fictieve namen. Ook is er rekening gehouden met het kort en bondig schrijven. Hierdoor is de casus niet te uitgebreid beschreven, is er af en toe informatie weggelaten en soms fictief wat informatie toegevoegd.

Vervolg van deel 1

Opname CCU/IC – Gedachten en klinische redenatie Tineke

Voordat Ineke naar de computer gaat, gaan er een paar zaken door haar hoofd heen. Zojuist heeft zij namelijk belangrijke informatie van meneer Sassenheim gekregen.  Dit is vooral medische informatie, maar Ineke neemt het nog even door. Zij zet haar gedachten op papier. Zie tabel 3 voor de redenatie van meneer Sassenheim versus de gedachten en klinische redenatie van Tineke.

 De redenatie van meneer SassenheimDe gedachten en klinische redenatie van Tineke
1De afgelopen tijd is hij duizelig als hij op staat en moet dan even de pas op de plaats maken voordat hij verder loopt. Zou dit er voor gezorgd hebben dat hij is gevallen? Hiervoor had hij een paar weken geleden ook bloed laten prikken. Uit dit onderzoek was niets gekomen (gezondheidsbeleving en instandhouding).Duizeligheid na verticalisering behoort bij orthostase. Dit komt dan door de bloeddrukdaling. Een mogelijke oorzaak, zeker omdat meneer met zijn knieën en handen op de grond is gevallen. Hier heeft hij namelijk schaafwonden.  
2Sinds een paar maanden wordt meneer bedreigd. Hij verteld uitgebreid over het vooral en het feit dat dit hem heel veel angst en soms ook hartkloppingen bezorgd. Dit zorgt er dan ook weer voor dat hij zich benauwd voelt. Hij kan er dagelijks aan denken en het vooral beïnvloed de afgelopen weken zijn leven ook echt (zelfbeleving, rollen en relaties, stressverwerking).Stress kan leiden tot inderdaad een hoge hartslag. Kan je van een hoge hartslag ook flauwvallen? Dit noem je dan een vasofagale scyncope, soms veroorzaakt door hartkloppingen waarbij snelle verwijding bloedvaten en een lage hartslag  
3In 1980 is hij een keer opgenomen geweest omdat zijn hart het niet goed zou doen. Hij is toen naar de SEH van een klein ziekenhuis gegaan. Hier hebben de verpleegkundigen en artsen hem medicatie gegeven, waarna al snel weer ontslag volgde omdat de gegevens op de monitor goed waren (gezondheidsbeleving en instandhouding).Is meneer Sassenheim dan bekend met hartproblematiek?  (etiologische vraag)  
Tabel 3: De redenatie van meneer Sassenheim versus de gedachten en klinische redenatie van Tineke

Tineke zoekt voor de eerste twee redenaties wat meer informatie op. Hiernaast ziet Tineke in het dossier geen relevante voorgeschiedenis staan en gebruikt meneer ook geen medicatie. Tot aan gisteren was meneer Sassenheim nooit echt ziek geweest. In de rapportage van de cardioloog leest Ineke dat de vena cava inferior verwijd is en dat er waarschijnlijk een slechte linker ventrikel (hartkamer) werking is. Klik hier voor meer informatie.

Opmerkelijk. Meneer Sassenheim is op de SEH binnengekomen met een smalcomplex waarbij tachycardie. Op basis van Tineke haar ervaring, kennis opgedaan bij de opleiding tot CCU verpleegkunde, de onderzoeken op de SEH, de gesprekken met meneer Sassenheim en de laatste literatuur maakt Tineke de volgende klinische redenatie: ‘Gezien de goede werking van adenosine komt de tachycardie vanuit de boezem (atrium) waarbij er ook sprake van boezemfibrilleren (atrium fibrilleren).’.

Dit beantwoord deels de etiologische vraag en hieruit komen de prognostische en therapeutische vragen… Boezemfibrilleren geeft weer een verhoogde kans op stolsels. Tineke vraagt zichzelf af of de patiënt antistolling (AS) zou moeten krijgen. Kan dit wel met het subduraal hematoom? Tineke wilt dit graag bespreken met de arts en besluit de AS voor alsnog niet te geven en dit dus tijdens de artsenvisite te overleggen.

Meneer Sassenheim is nu alert met een maximale EMV, ook heeft meneer nu een normaal gelaat en is niet aan het zweten. Zijn EWS is gezakt. Zie voor meer informatie tabel 4.

UiterlijkNormaal gelaat, niet aan het zweten
Vitale controles             RR 130/85 mm Hg Hartslag 100 Saturatie 95% zonder zuurstof Temperatuur 36.5 Ademhalingsfrequentie van 14. Klik hier.

Ook werd er weer een ECG gemaakt.
AVPUDhr. is alert (A). Meer informatie? Klik hier.
EMVMaximaal, score 15. Klik Hier.
Glucose6.0 mmol/l. Klik hier.
Tabel 4: Metingen van meneer Sassenheim op de CCU/IC

Opname CCU/IC – Artsenvisite

Tijdens de visite bespreekt Ineke haar redenaties uit tabel 3 en twijfels over de AS wel of niet toedienen met de cardioloog en wat wijsheid is om te doen (prognostische en therapeutische vraag). De cardioloog brengt de informatie die zij over meneer Sassenheim weet in via de SBAR methodiek. Ineke vult de cardioloog aan. De cardioversie brengt behoorlijk wat risico’s met zich mee, waaronder het risico op stolsels. Hiernaast kan er inderdaad volgens de neuroloog ook geen antistolling worden toegediend vanwege het subdurale hematoom. Dit maakt dat er gekozen wordt voor een echo-cor waarbij het hart en zijn werking goed in beeld kan worden gebracht.

Wat extra informatie: om cardioversie veilig te kunnen doen zonder adequate antistolling zal er kort vooraf aan de cardioversie ECV een TEE gemaakt moeten worden. Dit is een trans oesofafale echo.

De cardioloog laat hierbij weten dat er ook een paar bloedwaarden niet bepaald zijn, die zij graag wilt weten. Haar differentiaal hypothetische diagnose (DD) is namelijk hartfalen. Zo wilt zij graag dat er ProBnp en Tropo’s worden afgenomen. De DD van de cardioloog sluit bij de DD van Tineke aan. Ook moeten er nog schildklier waarden bepaald worden en het lipidenspectrum. Tineke schrijft deze nieuwe taken op haar to-do lijst, zodat zij deze na de visite direct zal afnemen.

Tijdens de visite aan bed introduceert Tineke haar patiënt waarna Tineke meneer Sassenheim het woord laat doen. Hij verteld opnieuw over zijn drie mogelijke oorzaken waardoor hij is gevallen. Als de cardioloog hierna uitlegt dat er gedacht wordt aan hartfalen, lacht meneer Sassenheim dit eigenlijk snel weg. Dat kan niet en hij was gewoon een visje aan het eten (zelfbeleving).

De cardioloog laat weten dat de neuroloog nog langs komt voor het hematoom. Ook wilt zij nog lichamelijk onderzoek doen. Zij luistert naar de longen en zegt tegen Ineke dat hij ze hoort creperen. Ineke stelt hierop voor om furosemide te geven. De cardioloog is akkoord. Het vocht moet namelijk de longen uit en dit middel verdrijft het. Ineke had al bedacht dat dit een mogelijke oorzaak zou kunnen zijn, gezien de problematiek aan het hart. De cardioloog schrijft 20 mg furosemide intraveneus voor. Hiernaast wilt de cardioloog voor de zekerheid 2 gr magnesium geven. Dit omdat dit vaak te laag is bij hartfalen patiënten. Hiernaast mag meneer Sassenheim amiodaron in tablet vorm nog innemen.

In de middag komt de vriend van meneer Sassenheim op de afdeling. Die laat weten dat hij opzoek was naar schone kleding, maar dat de vliegen hem tegemoet vlogen. Hij kon het huis bijna niet betreden. De vriend maakt zich zorgen. Ineke bespreekt dit met zijn vriend en de vriend laat hierna weten de gemeente te willen gaan bellen. Want in zo’n vervuild huis kan hij niet terugkomen als hij nu zo ziek is.

Om te bekijken of ze niets over het hoofd heeft gezien haalt Tineke de SCEGS erbij. Voor meer informatie klik hier. Dit maakt dat Tineke meneer Sassenheim niet enkel op de 11 patronen van Gordon in kaart brengt, maar ook op somatisch, cognitief, emotioneel, gedrag en sociaal vlak.

Opname CCU/IC – Verpleegkundige diagnoses

Ineke schrijft alles op in de computer en signaleert aan de hand van onderstaande zeven informatiebronnen drie verpleegkundige (hypothetische) diagnoses.

  1. De informatie vanuit de SEH;
  2. De redenatie van meneer Sassenheim;
  3. De informatie die uit de anamnese (via de patronen van Gordon);
  4. De informatie van de buurman;
  5. Informatie vanuit het SCEGS model;
  6. De artsenvisite is gekomen;
  7. Verschillende meetinstrumenten en onderzoeken.

Zie hiervoor tabel 5: De redenatie van meneer Sassenheim versus de gedachten en klinische redenatie van Tineke tot (hypothetische) diagnoses.

 De redenatie van meneer SassenheimDe gedachten en klinische redenatie van TinekeInformatiebronnen(hypothetische) verpleegkundige diagnoses
1De afgelopen tijd is hij duizelig als hij op staat en moet dan even de pas op de plaats maken voordat hij verder loopt. Zou dit er voor gezorgd hebben dat hij is gevallen? Hiervoor had hij een paar weken geleden ook bloed laten prikken. Uit dit onderzoek was niets gekomen (gezondheidsbeleving en instandhouding).Duizeligheid na verticalisering behoort bij orthostase. Dit komt dan door de bloeddrukdaling. Een mogelijke oorzaak, zeker omdat meneer met zijn knieën en handen op de grond is gevallen. Hier heeft hij namelijk schaafwonden.  Maar, de laatste tijd heb ik toch wel wat last van duizeligheid en vermoeidheid verteld meneer Sassenheim. Hij is hiervoor naar de huisarts geweest en heeft bloed laten afnemen. Het feit dat hij naar de huisarts moest gaan vond hij lastig, want hij komt er niet graag (gezondheidsbeleving en instandshouding).De laatste tijd is meneer Sassenheim ook wel erg vermoeid   Diagnose: Vermoeidheid (Carpenito, 2015).  
2Sinds een paar maanden wordt meneer bedreigd. Hij verteld uitgebreid over het vooral en het feit dat dit hem heel veel angst en soms ook hartkloppingen bezorgd. Dit zorgt er dan ook weer voor dat hij zich benauwd voelt. Hij kan er dagelijks aan denken en het vooral beïnvloed de afgelopen weken zijn leven ook echt (zelfbeleving, rollen en relaties, stressverwerking).Stress kan leiden tot inderdaad een hoge hartslag. Kan je van een hoge hartslag ook flauwvallen? Dit noem je dan een vasofagale scyncope, soms veroorzaakt door hartkloppingen waarbij snelle verwijding bloedvaten en een lage hartslag  XKan meneer Sassenheim deze ziekenhuis opname psychosociaal gezien wel aan? Is het allemaal niet te veel voor hem?   Hypothetische diagnose: Coping, ineffectieve ontkenning (Carpenito, 2015).   Deze diagnose is gericht op de stress verwerking.
3In 1980 is hij een keer opgenomen geweest omdat zijn hart het niet goed zou doen. Hij is toen naar de SEH van een klein ziekenhuis gegaan. Hier hebben de verpleegkundigen en artsen hem medicatie gegeven, waarna al snel weer ontslag volgde omdat de gegevens op de monitor goed waren (gezondheidsbeleving en instandhouding).Is meneer Sassenheim dan bekend met hartproblematiek?  (etiologische vraag)  XX
4XXAls de cardioloog hierna uitlegt dat er gedacht wordt aan hartfalen, lacht meneer Sassenheim dit eigenlijk snel weg. Dat kan niet en hij was gewoon een visje aan het eten (zelfbeleving).Is het ziekte inzicht van meneer Sassenheim wel adequaat? Weet meneer wel wat de ziekte inhoud?   Hypothetische diagnose: Risicogedrag voor de gezondheid (Carpenito, 2015).   Door niet duidelijk te hebben wat zijn ziektebeeld inhoud, kan meneer Sassenheim gedrag vertonen wat risico geeft op zijn gezondheid.
5XXDie laat weten dat hij opzoek was naar schone kleding, maar dat de vliegen hem tegemoet vlogen. Hij kon het huis bijna niet betreden. De vriend maakt zich zorgen.De buurman van meneer Sassenheim geeft aan dat het huis heel vuil is en Tineke heeft ook wel het een en ander gesignaleerd over de zelfzorg van meneer.   Hypothetische diagnose: Omgaan met eigen gezondheid, ineffectief (Carpenito, 2015).  
Tabel 5: De redenatie van meneer Sassenheim versus de gedachten en klinische redenatie van Tineke tot (hypothetische) diagnoses

Om de tot nu verpleegkundige (hypothetische) diagnoses op een rij te zetten, maakt Tineke nog een tabel. Zie tabel 6.

Verpleegkundige diagnose 1De laatste tijd is meneer Sassenheim ook wel erg vermoeid.
Diagnose: Vermoeidheid (Carpenito, 2015).
Verpleegkundige diagnose 2Kan meneer Sassenheim deze ziekenhuis opname psychosociaal gezien wel aan? Is het allemaal niet te veel voor hem?
Hypothetische diagnose: Coping, ineffectieve ontkenning (Carpenito, 2015).
Deze diagnose is gericht op de stress verwerking.
Verpleegkundige diagnose 3Is het ziekte inzicht van meneer Sassenheim wel adequaat? Weet meneer wel wat de ziekte inhoud?
Hypothetische diagnose: Risicogedrag voor de gezondheid (Carpenito, 2015).
Door niet duidelijk te hebben wat zijn ziektebeeld inhoud, kan meneer Sassenheim gedrag vertonen wat risico geeft op zijn gezondheid.
Verpleegkundige diagnose 4De buurman van meneer Sassenheim geeft aan dat het huis heel vuil is en Tineke heeft ook wel het een en ander gesignaleerd over de zelfzorg van meneer. Hypothetische diagnose: Omgaan met eigen gezondheid, ineffectief (Carpenito, 2015).  
Tabel 6: De verpleegkundige (hypothetische) diagnoses op een rij

Er kunnen nog meer verpleegkundige (risico) hypothetische diagnoses bedacht worden aan de hand van de casus van meneer Sassenheim. Zie jij ze? Deze hypothetische diagnoses kunnen aan de hand van de verschillende factoren in urgentie worden onderverdeeld. Denk aan treat first what kills first, oorzaak en gevolg relatie en op wat heeft het invloed? Ligt het binnen de deskundigheid? En wat is de prognose? Wat wilt de patiënt? (zie ook het boek van Dobber, 2021).

Lijst met mogelijke andere hypothetische diagnoses (afkomstig uit Carpenito, 2015):

  1. Ademhaling, risico op ineffectieve
  2. Angst voor de dood
  3. Coping, ineffectieve ontkenning
  4. Huishouden, verminderde zorg voor
  5. Hypoxemie, risico op
  6. Inspanningstolerantie, beperkte
  7. Machteloosheid, risico op
  8. Mobiliteit, verminderde
  9. Omgaan met eigen gezondheid, ineffectief
  10. Vaattrauma, risico op
  11. Vermoeidheid
  12. Overvulling
  13. Vochtbalans, risico op verstoorde
  14. Ondervoeding
  15. Risicovol gedrag voor de gezondheid
  16. Weefseldoorbloeding, hart, risico op ineffectieve

Tineke rapporteert alles netjes in het systeem. En denkt na over de anamnese, de verpleegkundige hypothetische diagnoses die zij heeft opgesteld en eigenlijk ook wel de complexiteit van de casus. Meneer Sassenheim is echt heel ziek, maar heeft dit zelf nog niet goed door. Meerdere disciplines zijn nodig voor een goede behandeling, meneer moet veel en verschillende medicamenten krijgen voor een juiste behandeling, verschillende onderzoeken zijn ingezet (CT-schedel, bloedonderzoek, echo-cor, ect.) en de vitale parameters moeten nauw in de gaten worden gehouden. Dit maakt dat meneer Sassenheim in het ZelCom model op niveau 3 zit. Dit is toch wel echt hoog complex.

In deel 3 gaat de blog verder.

Geef een reactie