In deze blog zal ik een casus aanpakken volgens de ABCDE-methode klinisch redeneren. Het was weekend en het leek een best wel fijne dag te worden. Mijn collega en ik moesten rekening houden met een nieuw opgenomen patiënt. Hij was in de avonddienst gekomen vanuit de periferie na een operatie aan de tong. Een deel van zijn tong was vorige week op onze afdeling operatief weggehaald omdat daar kanker in zat. Je tong is een van de meest doorbloedde organen en om deze reden is een nabloeding ook een reële complicatie. Deze meneer had thuis al fors gebloed, was toen naar een ziekenhuis in de buurt gebracht met de ambulance, maar die durfde het niet aan om hem op te nemen. Als hij weer zou gaan bloeden hadden ze niet de juiste expertise en instrumenten in huis. Dus werd hij naar onze afdeling gebracht.

Het team waar mijn collega en ik op stonden vandaag lag behoorlijk vol, maar het was zaterdag, dus alles kon wat rustiger aan. De arts komt later visite lopen, enkel spoedoperaties worden verricht en spoed onderzoeken. Dit betekent dat de patiënten meestal na zeven uur in de ochtend nog even kunnen dutten en dat niet alles snel snel snel hoeft. Heerlijk vind ik dat. Nog lekkerder vind ik de zondag werken, want dan ken je de patiënten van de zaterdag nog en kan alles nog een tikkeltje meer rustig aan. Deze meneer wilde ook uitslapen had mijn collega mij verteld. Ik was nog niet binnen geweest op de patiëntenkamer van meneer en was een andere patiënt aan het helpen. Deze andere patiënt had net een totale laryngectomie gehad.

Hierbij bevestigen de chirurgen de luchtpijp aan de hals. Hierdoor ontstaat er een eindstandig stoma waar de patiënt door ademt. Deze operatie wordt gedaan om de kanker in bijvoorbeeld het strottenhoofd weg te halen. De patiënten die deze operatie ondergaan vinden hierna douchen meestal wel eng. Je ademt als het ware door een gat en hier mag geen douchewater in komen, want dan verdrink je. De patiënt waarbij ik stond had al een keer zelfstandig gedouched, dus durfde het wel aan. Ik zou zijn bed afhalen en opnieuw opmaken, terwijl hij onder de douche stond. Als er wat was, was ik dichtbij. Maar dit plan liep anders dan verwacht.

Ik had nog maar net de lakens van het bed gehaald of de bel van de opname van gisteren avond gaat af. Ik dacht in eerste instantie dat hij wakker was en wilde gaan douchen. Maar nee. Eenmaal in de kamer aangekomen zag ik een bloedspoor van het bed naar het toilet. Dit is ongeveer drie a vier meter. Om de 30 centimeter lag een dikke druppel bloed. De patiënt hing boven het toilet. Beide handen aan de beugels die naast het toilet hangen, het bloed wat uit de mond spoot en de badkamer die ook onder het bloed zat.

Het was een niet zo’n fraai gezicht. Gelijk drukte ik mijn persoonlijke alarmknop op mijn pieper in, de assistentie bel aan de muur en ging ik meneer helpen. Hij was niet duizelig, goed aanspreekbaar en dacht dat het beter zou zijn om op het toilet te bloeden dan in bed. Ik wilde meerdere dingen gelijk doen en hierin neem ik jullie mee aan de hand van de ABCDE-methode klinisch redeneren. Op mijn instagram had ik jullie al gevraagd wat je bij welke stap dient te doen van de ABCDE-methode klinisch redeneren. Eerst zal ik jullie antwoorden delen (in totaal hebben er steeds rond de 75 mensen gereageerd, dus de antwoorden zijn gebundeld), hierna vertel ik het verhaal en als laatste laat ik weten wat er volgens de ABCDE-methode klinisch redeneren allemaal gedaan moest worden.

De antwoorden van instagram: ABCDE-methode klinisch redeneren toegepast

Airway

• Is de luchtweg vrij?
• Manier van ademen
• Hoorbare ademhaling
• Controleren op een snurk of stridor
• Manier van zitten bij een bloeding
• Obstructie
• Stand van de trachea
• Zitten er dingen in de mond (corpus alienum) / mond inspectie

Breathing

• Ademhaling
• Is er zuurstof nodig
• Saturatie
• Frequentie van de ademhaling
• Gebruik van hulp ademhalingsspieren
• Cyanose
• Stridor

Circulation

• Bekijk de bloeding
• Wat is de hartslag
• Wat is de bloeddruk
• Circulatie
• Hoeveel bloed is er verloren
• Capillaire refill
• Hoeveel infusen hebben we
• Afnemen van kruisbloed
• ECG maken

Disability

• Botbreuken
• Bewustzijn
• Mobiliteit
• Neurologische toestand
• Hersenen
• EMV, AVPU score
• Bloedsuiker
• Pupil PEARL score
• Reactie

Het verhaal

Bij binnenkomst in de badkamer wilde ik direct tranexaminezuur op het bloedende gedeelte doen. Ik wist dat het bloed uit de mond kwam, maar ik wist de exacte focus niet. De patiënt kon zijn mond open doen en het spoot vanaf zijn rechter zijde. Ik had in de badkamer niets voor handen, dus duwde ik mijn hand met handschoen en handdoek in de mond. Mijn collega’s reageerde vrij snel op de assistentie bel.

Hierdoor kon ik de andere handelingen die ik wilde doen ook verrichten. Ik weet niet meer wie wat deed, maar er werd een rolstoel gehaald om de patiënt van het toilet naar het bed te rijden, er werd ijs gehaald om in de nek te doen, tranexaminezuur om dit op gazen te doen die in de mond konden, de dienst doende arts werd gebeld door een collega en een andere haalde het controle apparaat. Bedenk dat wij deze dag maar met vier gediplomeerde verpleegkundige werkten en één leerling. Allemaal hebben we iets gedaan, in zo’n korte tijd en heel snel.

Toen meneer op bed lag, hebben we gelijk het bed in een zittende houding ingesteld en konden we met de controles die bekend waren een algeheel beeld bepalen. Het fijne was dat ik het idee had dat ik het juiste plekje in de mond te pakken had. Ik kon gericht de wond stelpen. Het bloed spoot nog steeds langs mijn hand, in het bekkentje onder zijn mond. De zuig kon het zuigen soms niet meer aan en verstopte in het bloed. Ik denk dat mijn collega om de paar minuten een bekertje water aan mij moest geven, zodat ik de zuig door kon spoelen. De tensie was iets van 85/45, een pols rond de 110 en een saturatie van 95%.

Meneer was niet benauwd, leek niet te aspireren in zijn bloed en kon nog ademen door zijn neus. Voor de lage bloeddruk belde we het SIT team. De KNO-arts was onderweg van huis, maar we vonden het allemaal wel een fijn idee als er nog iemand mee keek. Ze zouden er aan komen. Tevens dacht ik aan nog een infuus. Over het infuus van meneer liep tranexaminezuur IV en met de lage tensie moesten we meneer wel gaan vullen. Hij had geen cardiale voorgeschiedenis, dus ik durfde dit eigenhandig te beslissen.  Hiernaast hebben we gelijk wat buisjes bloed afgenomen. Met zo’n bloeding weet je zeker dat er packed cells gegeven moeten gaan worden. Om te bepalen welke packed cells de patiënt mag gaan krijgen is er kruisbloed nodig.

Het bloed zocht de weg van de minste weerstand op en dat is ook de neus. Het leek even te zijn gestopt, net op het moment dat het SIT team binnen kwam. Meer dan wat wij gedaan hadden, konden zij niet doen. Meneer was voor alsnog stabiel, bloeding leek gestopt en de tensie kroop iets op. Nog geen paar minuten later begon het weer heftig te bloeden. Uitzuigen, afdrukken, tranexaminezuur gazen, coldpack in de nek. We deden alles wat we konden. Voor de zekerheid sloten we een non-rebreathing masker aan, voor ondersteuning. Een zak van 500cc werd in 30 minuten toegediend. De tranexaminezuur IV liep ook in. De KNO-arts was inmiddels aangekomen en we moesten naar de OK toe. Het werd een spoed operatie.

Ik kon niets anders bedenken dan op het bed te klimmen. Het afgelopen half uur was ik immers de bloeding aan het afdrukken. Ik wist waar ik moest drukken. Daarnaast zat ik toch al onder het bloed, zat ik er goed in en wist ik ook waar ik moest zuigen. En niet het onbelangrijkste.. meneer en ik konden goed met elkaar communiceren. Ik leek steeds te begrijpen wat hij bedoelde en hij kon mijn vragen steeds beantwoorden. We maakten de patiënt klaar voor vervoer. Een draagbare zuig, zuurstof, nog meer tranexaminezuur gazen, intubatie set voor de nood en het broodje van het SIT team ging mee.

Een broodje is een mobiel controle apparaat. Het bloed begon te golven uit de mond en neus. Het zuurstof kapje kwam vol te zitten. Ook dit moest ik uitzuigen. Ondertussen was ik op het bed gaan zitten, met mijn sokken aan en mijn klompen nog op de vloer. De rest maakte meneer verder klaar voor transport. En daar reden we. Richting de operatie kamer. De verkoever sloegen we over, we hielpen met zijn alle meneer op de operatie tafel en op mijn sokjes kon ik terug lopen naar de afdeling.

De volgende dag mochten we meneer halen van de PACU. Dit is de post anesthesie afdeling. Meneer herkenden ons nog. Hij had het goed overleefd en had er geen complicatie aan overgehouden. De dag erna vroeg hij aan een collega of zij diegene was die op het bed was komen zitten. Ik werkte een avonddienst en liep naar binnen. Ik vertelde hem dat ik diegene was. We hebben gepraat over de situatie, hij leek alles bijzonder mooi te vinden, we hebben alles doorgenomen en elk stapje besproken. Het deed mij goed. En hem. En de volgende dag, toen meneer naar huis toe mocht, liet hij mij vol trots zien aan zijn zoon. Hij kon maar niet begrijpen dat ik met mijn hand in zijn mond zat, tegelijkertijd kon zuigen en het niet erg vond om in mijn witte pak op het bed met bloedvlekken te kruipen.

De ABCDE-methode volgens klinisch redeneren

Airway (Ademweg)

• Inspectie van de mondholte
  • Waar komt de bloeding van aan?
  • Zitten er stolsels in de mond?
  • Is er een ademweg obstructie?
• Luisteren naar de ademhaling
  • Hoor ik de ademhaling
  • Is de patient hees?
• Bij de inspectie voel je de lucht uit de mond komen
• Om de ademweg vrij te houden wordt er uitgezogen
• Uit voorzorg wordt er een intubatieset meegenomen
• Het bed in zithouding zetten

Breathing (oxygynatie en ventilatie)

• Welke kleur heeft de patiënt? Cyanose?
• Hoe is de ademhalingsbeweging? (luisteren, tellen en voelen)
• De IC-arts luisterde naar de longen van de patient
• Voor de zekerheid gaven we wat zuurstof
• Saturatie in de gaten houden

Circulation (circulatie)

• Huidskleur?
• De bloeding hoort hieronder (uitwendig zichtbaar bloedverlies)
• Zijn de halsvenen gestuwd?
• Wat is de capillaire refill?
• De IC-arts luisterde naar het hart
• De bloeddruk en pols werd gemeten. Bloeddruk aan de lage kant, pols was hoog.
• Bloedingen werden gestelpt met eerst een handdoek en daarna tranexaminezuur gazen
• Tweede infuus werd geprikt
• Kruisbloed (bloedgroep, antistoffen) werd afgenomen
• Extra vocht werd toegediend
• Tranexaminezuur IV werd toegediend

Disability (bewustzijn en neurologische uitval)

• Maximale EMV. Continu aanspreekbaar geweest
• Pupillen hadden geen afwijkingen
• Glucose werd niet gecontroleerd (geen diabeet, geen aanwijzingen voor: behandeling eerst wat dood / treat first what kills first)

Exposure (omgeving)

• Dit betreft de huidafwijking van de wond na de operatie (verwonding)
• Geen zwelling zichtbaar
• De temperatuur werd gemeten en gaf geen bijzonderheden