Side note: De gehele casus Meneer Sassenheim is aangepast met fictieve namen. Ook is er rekening gehouden met het kort en bondig schrijven. Hierdoor is de casus niet te uitgebreid beschreven, is er af en toe informatie weggelaten en soms fictief wat informatie toegevoegd.

Vervolg deel 2

Opname CCU/IC – Volledig beeld verkrijgen

Tineke heeft de toestand van meneer Sassenheim ingeschat door middel van:

1. De informatie vanuit de SEH;
2. De redenatie van meneer Sassenheim;
3. De informatie die uit de anamnese (via de patronen van Gordon);
4. De informatie van de buurman;
5. Informatie vanuit het SCEGS model;
6. De artsenvisite is gekomen;
7. Verschillende meetinstrumenten en onderzoeken.

Ook heeft zij met andere disciplines samengewerkt. Voor deel drie van deze casus richt Tineke zich enkel op de verpleegkundige (hypothetische) diagnoses die zij heeft opgesteld. Voor een adequate verpleegkundige behandeling dienen deze diagnoses van hypothetisch naar definitief gezet te worden.

Zodat Tineke een goed beeld krijgt, vraagt zij zich nogmaals af wat er medisch nou bekend was. Tineke is al jaren een CCU-Verpleegkundige en weet als geen ander de functie van het hart. Zo komt zij, zeker met de aanvullende informatie van de visite tot twee inzichten.

1. De vena cava inferior is verwijd, dit houd verband met de overvulling. Door de slechte linkerventrikelfunctie is er sprake van een backward failure. Hierbij is longoedeem passend.
2. Door de atriumfibrilleren is de circulatie inefficiënt en daardoor kan meneer Sassenheim ook vocht vasthouden. Dit is dan een overvullingsbeeld en backward failure rechts.

Deze inzichten zal zij nog met de cardioloog overleggen. Nu is het eerst noodzaak om de verpleegkundige hypothetische diagnoses definitief te maken. Zo kan er namelijk een doel, planning en interventie aangekoppeld worden en krijgt meneer Sassenheim de beste zorg. Om het denkproces van Ineke inzichtelijk te maken is tabel 7: De verpleegkundige (hypothetische) diagnoses op een rij van PES/PR naar meetinstrumenten, gemaakt. Hierna volgt een schriftelijke uitleg hiervan.

 Opname CCU/IC – Meetinstrumenten toepassen

	Diagnose	PES of PR	Meetinstrument
Verpleegkundige diagnose 1	Diagnose: Vermoeidheid (Carpenito, 2015).	P: Meneer Sassenheim geeft aan de laatste tijd erg vermoeid te zijn. E: Verminderde werking van het hart, ritmestoornissen en verdenking hartfalen. S: Snel toe aan bed, onderneemt minder activiteiten, bleek en transpirerend gelaat.	In Carpenito leest Tineke dat als meneer verwoord een aanhoudend en overweldigend gebrek aan energie te hebben en is niet in staat is om de normale bezigheden te blijven uitvoeren, de diagnose gegeven kan worden.
Verpleegkundige diagnose 2	Hypothetische diagnose: Coping, ineffectieve ontkenning (Carpenito, 2015).	P: Meneer Sassenheim geeft aan dat hij de laatste maanden bedreigd wordt en dat er erg veel gebeurd rondom hem heen. R: Ziekenhuis opname, niet thuis kunnen zijn en verwerking van de aankomende hypothetische diagnose (waarschijnlijk hartfalen). (Risico op verstoring van het psychosociale evenwicht?)	Tineke wilt aan de hand van het meetinstrument de lastmeter Lastmeter / Distress Thermometer en Probleemlijst / Problem List – Meetinstrumenten in de zorg (meetinstrumentenzorg.nl) onderzoeken wat de distress momenteel van meneer Sassenheim is.
Verpleegkundige diagnose 3	Hypothetische diagnose: Risicogedrag voor de gezondheid (Carpenito, 2015).	P: Meneer Sassenheim lijkt geen inadequaat ziekte inzicht te hebben en lacht zijn ziekte weg. R: Lacht de DD hartfalen lachend weg, omschrijft zijn gezondheid als zeer goed ondanks duizeligheidsklachten, hartkloppingen en een bezoek aan de huisarts, komt niet graag bij de huisarts	In Carpenito leest Tineke dat als meneer Sassenheim nauwelijks zorgt voor verbetering in zijn gezondheidstoestand, dat de diagnose dan gesteld kan worden.
Verpleegkundige diagnose 4	Hypothetische diagnose: Omgaan met eigen gezondheid, ineffectief (Carpenito, 2015).	P: Meneer Sassenheim heeft vervuilde kleding aan en ziet er enigszins ondervoed uit. E: Snel buiten adem, hartkloppingen, weinig energie, voedingstoestand is tot op heden onbekend S: Huis vol met vliegen, vervuild, meneer Sassenheim is enigszins vermagerd, ruikt ook niet fris en heeft vuile kleding aan (gesignaleerd tijdens het verzorgingsmoment in de ochtend).	Tineke wilt aan de hand van het meetinstrument de Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Malnutrition Universal Screening Tool – Meetinstrumenten in de zorg (meetinstrumentenzorg.nl) onderzoeken wat het risico op ondervoeding van meneer Sassenheim momenteel is.

Hieronder staat de schriftelijke uitwerking van de verpleegkundige diagnose 1 tot en met verpleegkundige diagnose 2.

Verpleegkundige diagnose 1: Vermoeidheid (Carpenito, 2015)

Tineke haalt uit het verhaal van meneer Sassenheim dat hij de laatste tijd ook wel erg vermoeid is. Hierop kan Tineke met behulp van Carpenito de volgende hypothetische diagnose van maken:

Hypothetische diagnose: vermoeidheid (Carpenito, 2015)

P: Meneer Sassenheim geeft aan de laatste tijd erg vermoeid te zijn

E: Verminderde werking van het hart, ritmestoornissen en verdenking hartfalen

S: Snel toe aan bed, onderneemt minder activiteiten, bleek en transpirerend gelaat

Carpenito omschrijft vermoeidheid als: “Sterk aanhoudend gevoel van uitputting in samenhang met een verminderd vermogen om lichamelijke en mentale arbeid te verrichten en waarin door rust geen verbetering optreedt.” (Carpenito, 2015). Dit komt overeen met de Signalen en Symptomen.  

In Carpenito leest Tineke dat als meneer verwoord een aanhoudend en overweldigend gebrek aan energie te hebben en is niet in staat is om de normale bezigheden te blijven uitvoeren, de diagnose gegeven kan worden. Dit is zo en meneer gaf ook aan zich hierdoor ellendig te voelen. Als extra aanvulling leest zij dat: geen energie voor de dagelijkse taken en toename lichamelijke klachten vaak voorkomt bij deze diagnose. Dit betekent dat dit een definitieve verpleegkundige diagnose kan worden.

Verpleegkundige diagnose 2: Coping, ineffectieve ontkenning (Carpenito, 2015)

Kan meneer Sassenheim deze ziekenhuis opname psychosociaal gezien wel aan? Is het allemaal niet te veel voor hem?

P: Meneer Sassenheim geeft aan dat hij de laatste maanden bedreigd wordt en dat er erg veel gebeurd rondom hem heen.

R: Ziekenhuis opname, niet thuis kunnen zijn en verwerking van de aankomende hypothetische diagnose (waarschijnlijk hartfalen)

Risico op verstoring van het psychosociale evenwicht?

Tineke wilt aan de hand van het meetinstrument de lastmeter onderzoeken wat de distress momenteel van meneer Sassenheim is.

Score: op een score van 0 (geen distress) tot 10 (veel distress) scoort meneer Sassenheim een 8. Dit betekent dat dit een definitieve verpleegkundige diagnose kan worden.

Verpleegkundige diagnose 3: Risicogedrag voor de gezondheid (Carpenito, 2015)

Tineke vraagt zich af of het ziekte inzicht van meneer Sassenheim wel adequaat is. In de zusterpost haalt Tineke Carpenito uit 2015 erbij. Na wat doorbladeren ziet zij dat een risico op een inadequaat ziekte inzicht past bij de volgende hypothetische risico diagnose:

Hypothetische risico diagnose: Risicogedrag voor de gezondheid (Carpenito, 2015)

P: Meneer Sassenheim lijkt geen inadequaat ziekte inzicht te hebben en lacht zijn ziekte weg.

R: Lacht de DD hartfalen lachend weg, omschrijft zijn gezondheid als zeer goed ondanks duizeligheidsklachten, hartkloppingen en een bezoek aan de huisarts, komt niet graag bij de huisarts

“Meneer Sassenheim toont risicovolgedrag voor de gezondheid, dit is te signaleren aan het feit dat hij de diagnose hartfalen weg lacht, zijn gezondheid als zeer goed omschrijft ondanks zijn duizeligheidsklachten, hartkloppingen en het bezoek aan de huisarts. Het feit dat meneer Sassenheim niet graag bij de huisarts komt, draagt ook bij aan het risicovolgedrag voor de gezondheid.”

In Carpenito leest Tineke dat als meneer Sassenheim nauwelijks zorgt voor verbetering in zijn gezondheidstoestand, dat de diagnose dan gesteld kan worden. Dit betekent dat dit een definitieve verpleegkundige diagnose kan worden.

Verpleegkundige diagnose 4: Omgaan met eigen gezondheid, ineffectief (Carpenito, 2015)

De buurman van meneer Sassenheim geeft aan dat het huis heel vuil is en Tineke heeft ook wel het een en ander gesignaleerd over de zelfzorg van meneer.

P: Meneer Sassenheim heeft vervuilde kleding aan en ziet er enigszins ondervoed uit.

E: Snel buiten adem, hartkloppingen, weinig energie, voedingstoestand is tot op heden onbekend

S: Huis vol met vliegen, vervuild, meneer Sassenheim is enigszins vermagerd, ruikt ook niet fris en heeft vuile kleding aan (gesignaleerd tijdens het verzorgingsmoment in de ochtend).

Tineke wilt aan de hand van het meetinstrument de Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) onderzoeken wat het risico op ondervoeding van meneer Sassenheim momenteel is.

Score: Meneer Sassenheim heeft een medium risico op ondervoeding. Dit betekent dat dit een definitieve verpleegkundige diagnose kan worden.

 Opname CCU/IC – Prioriteiten stellen

Tineke zet alle diagnoses op een rij en beargumenteert de prioriteit. Dit doet zij aan de hand van de voorkeuren van meneer Sassenheim, ook kijkt Tineke naar wat het meeste bedreigend is voor meneer Sassenheim. Hiernaast neemt Tineke in haar prioritering mee wat het oorzaak – gevolg verband is, of de diagnose binnen haar verpleegkundige deskundigheid ligt en wat de prognose van het probleem is. Aangezien het risicogedrag van meneer Sassenheim kan leiden tot een heropname door zijn hartfalen (bedreigend, voorkeur, oorzaak-gevolg, ligt binnen de deskundigheid) en aangezien meneer Sassenheim aangeeft dat hij toch wel heel graag van de vermoeidheid af wilt komen (voorkeur, oorzaak-gevolg, ligt binnen de deskundigheid), kiest Tineke ervoor om deze verpleegkundige diagnoses als eerste uit te werken*.

*Aangezien de casus niet te lang kan worden, worden er maar 2 definitieve diagnoses verder uitgewerkt. Deze keuze is niet zo zeer gebaseerd op de juiste prioritering, maar vooral op het meeste leerrendement voor de lezer.

Opname CCU/IC – Uitwerking van de verpleegkundige diagnoses

Hieronder staat de schriftelijke verdere uitwerking van de verpleegkundige diagnose 1 en verpleegkundige diagnose 3. Hierbij zijn de beïnvloedende factoren, de NOC, het doel en de prognose / resultaatklasse in meegenomen.

Verpleegkundige diagnose 1: Vermoeidheid (Carpenito, 2015)

De beïnvloedende factoren zijn: perifeer vaatlijden (Carpenito, 2015).

De (NOC) koppelt hieraan als uitkomst: activiteit vermogen (te verdragen maximum) en energiebehoud (Carpenito, 2015).

Doel: “Meneer Sassenheim kan tijdens de ziekenhuis opname toewerken naar deelname aan activiteiten die op lichamelijk, cognitief, affectief of sociaal gebied stimulerend werken of voor meer evenwicht zorgen.”. Indicatoren hierbij zijn:

• Oorzaken van vermoeidheid bespreken;
• Gevoelens delen die betrekking hebben op de effecten van de vermoeidheid op zijn leven;
• Prioriteiten stellen wat betreft dagelijks of wekelijkse activiteiten.

Prognose / resultaatklasse: Verbetering en stabilisatie (Dobber, 2021).

Verpleegkundige diagnose 2 vervalt voor deze uitwerking

Verpleegkundige diagnose 3: Risicogedrag voor de gezondheid (Carpenito, 2015)

Tineke leest dat de beïnvloedende factoren zijn: negatieve houding jegens gezondheidszorg en meerdere stressfactoren (Carpenito, 2015).

De Nursing Outcome Classification (NOC) koppelt hieraan als uitkomst: initiatieven tot gezondheidsoptimalisering (Carpenito, 2015).

Doel: “Tijdens en na de ziekenhuis opname wilt meneer Sassenheim zijn gedrag veranderen mede door het verband te leggen tussen zijn huidige gewoontes/gedrag en de verslechtering van zijn gezondheid.”.

Prognose / resultaatklasse: Preventie en verbetering (Dobber, 2021).

Verpleegkundige diagnose 4 vervalt voor deze uitwerking

Opname CCU/IC – Interventies stellen en evaluatie (in het kort)

Dit maakt dat Tineke voor twee definitieve diagnoses het doel heeft opgesteld. Voor deze twee diagnoses zal zij aan de hand van het opgestelde ziekenhuisprotocol bij het overvullingsbeeld (o.a. vochtbeperking 1.5L, zoutinname beperken, dagelijks wegen, etc.) en de  Nursing Intervention Classification (NIC) interventies opstellen. Bij de risicogedrag voor de gezondheid zal dit zijn: gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (GVO); gezamenlijk doelen opstellen; bevorderen eigen verantwoordelijkheid; voorlichting over het ziekteproces; ondersteuning bij besluitvorming (Carpenito, 2015).

Ook zal zij hierbij nog twee vragenlijsten afnemen ter bevestiging van de verpleegkundige diagnoses en om deze te monitoren. Voor de eerste verpleegkundige diagnose neemt Tineke de Ziekteperceptie vragenlijst IPQ-K / Illness Perception Questionnaire-Kort afnemen. Voor de tweede verpleegkundige diagnose neemt Tineke de Multidimensionele Vermoeidheids Index / Multidimensional Fatigue Index (MVI-20 / MFI-20) af.

Tineke zal de aankomende dagen in samenwerking met meneer Sassenheim en de betrokken disciplines aan de hand van het verpleegkundig proces en haar klinische redenaties de beste zorg verlenen. Zo zal meneer Sassenheim goed ingesteld worden op zijn medicatie, mag hij waarschijnlijk naar de cardiologie afdeling in plaats van de CCU en zal er geïnventariseerd worden of hij thuiszorg nodig heeft. Natuurlijk zullen er ook nog veel evaluatie momenten met hem plaatsvinden.

Einde van deze blog reeks

Heb je een vraag of opmerking? Stel of geef hem gerust!