Klinisch redeneren: Het bleef maar bloeden

Klinisch redeneren: Het bleef maar bloeden

Het was weekend en het leek een best wel fijne dag te worden. Mijn collega en ik moesten rekening houden met een nieuw opgenomen patiënt. Hij was in de avonddienst gekomen vanuit de periferie na een operatie aan de tong. Een deel van zijn tong was vorige week op onze afdeling operatief weggehaald omdat daar kanker in zat. Je tong is een van de meest doorbloedde organen en om deze reden is een nabloeding ook een reële complicatie. Deze meneer had thuis al fors gebloed, was toen naar een ziekenhuis in de buurt gebracht met de ambulance, maar die durfde het niet aan om hem op te nemen. Als hij weer zou gaan bloeden hadden ze niet de juiste expertise en instrumenten in huis. Dus werd hij naar onze afdeling gebracht.

Het team waar mijn collega en ik op stonden vandaag lag behoorlijk vol, maar het was zaterdag, dus alles kon wat rustiger aan. De arts komt later visite lopen, enkel spoedoperaties worden verricht en spoed onderzoeken. Dit betekent dat de patiënten meestal na zeven uur in de ochtend nog even kunnen dutten en dat niet alles snel snel snel hoeft. Heerlijk vind ik dat. Nog lekkerder vind ik de zondag werken, want dan ken je de patiënten van de zaterdag nog en kan alles nog een tikkeltje meer rustig aan. Deze meneer wilde ook uitslapen had mijn collega mij verteld. Ik was nog niet binnen geweest op de patiëntenkamer van meneer en was een andere patiënt aan het helpen. Deze andere patiënt had net een totale laryngectomie gehad. Hierbij bevestigen de chirurgen de luchtpijp aan de hals. Hierdoor ontstaat er een eindstandig stoma waar de patiënt door ademt. Deze operatie wordt gedaan om de kanker in bijvoorbeeld het strottenhoofd weg te halen. De patiënten die deze operatie ondergaan vinden hierna douchen meestal wel eng. Je ademt als het ware door een gat en hier mag geen douchewater in komen, want dan verdrink je. De patiënt waarbij ik stond had al een keer zelfstandig gedouched, dus durfde het wel aan. Ik zou zijn bed afhalen en opnieuw opmaken, terwijl hij onder de douche stond. Als er wat was, was ik dichtbij. Maar dit plan liep anders dan verwacht.

Ik had nog maar net de lakens van het bed gehaald of de bel van de opname van gisteren avond gaat af. Ik dacht in eerste instantie dat hij wakker was en wilde gaan douchen. Maar nee. Eenmaal in de kamer aangekomen zag ik een bloedspoor van het bed naar het toilet. Dit is ongeveer drie a vier meter. Om de 30 centimeter lag een dikke druppel bloed. De patiënt hing boven het toilet. Beide handen aan de beugels die naast het toilet hangen, het bloed wat uit de mond spoot en de badkamer die ook onder het bloed zat. Het was een niet zo’n fraai gezicht. Gelijk drukte ik mijn persoonlijke alarmknop op mijn pieper in, de assistentie bel aan de muur en ging ik meneer helpen. Hij was niet duizelig, goed aanspreekbaar en dacht dat het beter zou zijn om op het toilet te bloeden dan in bed. Ik wilde meerdere dingen gelijk doen en hierin neem ik jullie mee aan de hand van de ABCDE-methode. Op mijn instagram had ik jullie al gevraagd wat je bij welke stap dient te doen. Eerst zal ik jullie antwoorden delen (in totaal hebben er steeds rond de 75 mensen gereageerd, dus de antwoorden zijn gebundeld), hierna vertel ik het verhaal en als laatste laat ik weten wat er volgens de ABCDE-methode allemaal gedaan moest worden.

De antwoorden van instagram

Airway

  • Is de luchtweg vrij?
  • Manier van ademen
  • Hoorbare ademhaling
  • Controleren op een snurk of stridor
  • Manier van zitten bij een bloeding
  • Obstructie
  • Stand van de trachea
  • Zitten er dingen in de mond (corpus alienum) / mond inspectie

Breathing

  • Ademhaling
  • Is er zuurstof nodig
  • Saturatie
  • Frequentie van de ademhaling
  • Gebruik van hulp ademhalingsspieren
  • Cyanose
  • Stridor

Circulation

  • Bekijk de bloeding
  • Wat is de hartslag
  • Wat is de bloeddruk
  • Circulatie
  • Hoeveel bloed is er verloren
  • Capillaire refill
  • Hoeveel infusen hebben we
  • Afnemen van kruisbloed
  • ECG maken

Disability

  • Botbreuken
  • Bewustzijn
  • Mobiliteit
  • Neurologische toestand
  • Hersenen
  • EMV, AVPU score
  • Bloedsuiker
  • Pupil PEARL score
  • Reactie

Het verhaal

Bij binnenkomst in de badkamer wilde ik direct tranexaminezuur op het bloedende gedeelte doen. Ik wist dat het bloed uit de mond kwam, maar ik wist de exacte focus niet. De patiënt kon zijn mond open doen en het spoot vanaf zijn rechter zijde. Ik had in de badkamer niets voor handen, dus duwde ik mijn hand met handschoen en handdoek in de mond. Mijn collega’s reageerde vrij snel op de assistentie bel. Hierdoor kon ik de andere handelingen die ik wilde doen ook verrichten. Ik weet niet meer wie wat deed, maar er werd een rolstoel gehaald om de patiënt van het toilet naar het bed te rijden, er werd ijs gehaald om in de nek te doen, tranexaminezuur om dit op gazen te doen die in de mond konden, de dienst doende arts werd gebeld door een collega en een andere haalde het controle apparaat. Bedenk dat wij deze dag maar met vier gediplomeerde verpleegkundige werkten en één leerling. Allemaal hebben we iets gedaan, in zo’n korte tijd en heel snel.

Toen meneer op bed lag, hebben we gelijk het bed in een zittende houding ingesteld en konden we met de controles die bekend waren een algeheel beeld bepalen. Het fijne was dat ik het idee had dat ik het juiste plekje in de mond te pakken had. Ik kon gericht de wond stelpen. Het bloed spoot nog steeds langs mijn hand, in het bekkentje onder zijn mond. De zuig kon het zuigen soms niet meer aan en verstopte in het bloed. Ik denk dat mijn collega om de paar minuten een bekertje water aan mij moest geven, zodat ik de zuig door kon spoelen. De tensie was iets van 85/45, een pols rond de 110 en een saturatie van 95%. Meneer was niet benauwd, leek niet te aspireren in zijn bloed en kon nog ademen door zijn neus. Voor de lage bloeddruk belde we het SIT team. De KNO-arts was onderweg van huis, maar we vonden het allemaal wel een fijn idee als er nog iemand mee keek. Ze zouden er aan komen. Tevens dacht ik aan nog een infuus. Over het infuus van meneer liep tranexaminezuur IV en met de lage tensie moesten we meneer wel gaan vullen. Hij had geen cardiale voorgeschiedenis, dus ik durfde dit eigenhandig te beslissen.  Hiernaast hebben we gelijk wat buisjes bloed afgenomen. Met zo’n bloeding weet je zeker dat er packed cells gegeven moeten gaan worden. Om te bepalen welke packed cells de patiënt mag gaan krijgen is er kruisbloed nodig.

Het bloed zocht de weg van de minste weerstand op en dat is ook de neus. Het leek even te zijn gestopt, net op het moment dat het SIT team binnen kwam. Meer dan wat wij gedaan hadden, konden zij niet doen. Meneer was voor alsnog stabiel, bloeding leek gestopt en de tensie kroop iets op. Nog geen paar minuten later begon het weer heftig te bloeden. Uitzuigen, afdrukken, tranexaminezuur gazen, coldpack in de nek. We deden alles wat we konden. Voor de zekerheid sloten we een non-rebreathing masker aan, voor ondersteuning. Een zak van 500cc werd in 30 minuten toegediend. De tranexaminezuur IV liep ook in. De KNO-arts was inmiddels aangekomen en we moesten naar de OK toe. Het werd een spoed operatie.

Ik kon niets anders bedenken dan op het bed te klimmen. Het afgelopen half uur was ik immers de bloeding aan het afdrukken. Ik wist waar ik moest drukken. Daarnaast zat ik toch al onder het bloed, zat ik er goed in en wist ik ook waar ik moest zuigen. En niet het onbelangrijkste.. meneer en ik konden goed met elkaar communiceren. Ik leek steeds te begrijpen wat hij bedoelde en hij kon mijn vragen steeds beantwoorden. We maakten de patiënt klaar voor vervoer. Een draagbare zuig, zuurstof, nog meer tranexaminezuur gazen, intubatie set voor de nood en het broodje van het SIT team ging mee. Een broodje is een mobiel controle apparaat. Het bloed begon te golven uit de mond en neus. Het zuurstof kapje kwam vol te zitten. Ook dit moest ik uitzuigen. Ondertussen was ik op het bed gaan zitten, met mijn sokken aan en mijn klompen nog op de vloer. De rest maakte meneer verder klaar voor transport. En daar reden we. Richting de operatie kamer. De verkoever sloegen we over, we hielpen met zijn alle meneer op de operatie tafel en op mijn sokjes kon ik terug lopen naar de afdeling.

De volgende dag mochten we meneer halen van de PACU. Dit is de post anesthesie afdeling. Meneer herkenden ons nog. Hij had het goed overleefd en had er geen complicatie aan overgehouden. De dag erna vroeg hij aan een collega of zij diegene was die op het bed was komen zitten. Ik werkte een avonddienst en liep naar binnen. Ik vertelde hem dat ik diegene was. We hebben gepraat over de situatie, hij leek alles bijzonder mooi te vinden, we hebben alles doorgenomen en elk stapje besproken. Het deed mij goed. En hem. En de volgende dag, toen meneer naar huis toe mocht, liet hij mij vol trots zien aan zijn zoon. Hij kon maar niet begrijpen dat ik met mijn hand in zijn mond zat, tegelijkertijd kon zuigen en het niet erg vond om in mijn witte pak op het bed met bloedvlekken te kruipen.


De ABCDE-methode


Airway (Ademweg)

  • Inspectie van de mondholte
    • Waar komt de bloeding van aan?
    • Zitten er stolsels in de mond?
    • Is er een ademweg obstructie?
  • Luisteren naar de ademhaling
    • Hoor ik de ademhaling
    • Is de patient hees?
  • Bij de inspectie voel je de lucht uit de mond komen
  • Om de ademweg vrij te houden wordt er uitgezogen
  • Uit voorzorg wordt er een intubatieset meegenomen
  • Het bed in zithouding zetten

Breathing (oxygynatie en ventilatie)

  • Welke kleur heeft de patiënt? Cyanose?
  • Hoe is de ademhalingsbeweging? (luisteren, tellen en voelen)
  • De IC-arts luisterde naar de longen van de patient
  • Voor de zekerheid gaven we wat zuurstof
  • Saturatie in de gaten houden

Circulation (circulatie)

  • Huidskleur?
  • De bloeding hoort hieronder (uitwendig zichtbaar bloedverlies)
  • Zijn de halsvenen gestuwd?
  • Wat is de capillaire refill?
  • De IC-arts luisterde naar het hart
  • De bloeddruk en pols werd gemeten. Bloeddruk aan de lage kant, pols was hoog.
  • Bloedingen werden gestelpt met eerst een handdoek en daarna tranexaminezuur gazen
  • Tweede infuus werd geprikt
  • Kruisbloed (bloedgroep, antistoffen) werd afgenomen
  • Extra vocht werd toegediend
  • Tranexaminezuur IV werd toegediend

Disability (bewustzijn en neurologische uitval)

  • Maximale EMV. Continu aanspreekbaar geweest
  • Pupillen hadden geen afwijkingen
  • Glucose werd niet gecontroleerd (geen diabeet, geen aanwijzingen voor: behandeling eerst wat dood / treat first what kills first)

Exposure (omgeving)

  • Dit betreft de huidafwijking van de wond na de operatie (verwonding)
  • Geen zwelling zichtbaar
  • De temperatuur werd gemeten en gaf geen bijzonderheden
Klinisch Redeneren: Mijn patiënt kreeg geen lucht meer

Klinisch Redeneren: Mijn patiënt kreeg geen lucht meer

Het was een rustige dienst. En wat baal ik ervan dat mijn collega’s en ik dit hard op met elkaar besproken. We genoten van het feit dat het weer eens wat rustiger was op de afdeling. De laatste weken, maanden, was het rennen en vliegen geweest. Aan het einde van de dienst was je blij dat je al je ‘taken’ had kunnen doen, maar de patiënt verloor je al snel uit het oog. Dit laatste klinkt gek, maar als je een stuk of zes a acht patiënten hebt om voor te zorgen, je van deze patiënten de helft in de ochtend al moet helpen met de verzorging, een verse lap controle hebt waarbij je om de zoveel uur het huidtransplantaat moet beoordelen, dat je bij verschillende patiënten de trachea canule moet druppelen en hierbij dan nog spoed opnames komen of onvoorziene zaken als een ernstig zieke patiënt waar je eigenlijk één op één voor wilt zorgen, dan vliegt je dag zo voorbij. En als je dag dan voorbij gevlogen is, dan bedenk jij je dat je graag even naast het bed van die ene patiënt was gaan zitten, had willen praten over de vreselijke nacht die hij had doorgemaakt, over de operatie die hij had ondergaan, het veranderde zelfbeeld of gewoon een leuk gesprek over of met zijn familie en vrienden. Maar dat lukt dan niet. En ik vind, dat je dan de patiënt uit het oog verliest. Want, achter de patiënt zit een mens.

Ik dwaal af. Het was dus een rustige dienst. Het was gezellig op de afdeling, iedereen had zin om te werken en we bespraken de gekste dingen in de koffiepauze. Het gebeurde op de afwisseling van de koffiepauze. De tweede ploeg mocht koffie drinken en dit zorgde ervoor dat de collega waar ik mee samenwerkte deze dag met een paar andere collega’s in een afgezonderde ruimte op de afdeling bij konden komen van de ochtendzorg.

Doordat de collega waarmee ik samenwerkte nog niet zo lang werkzaam is op de afdeling hadden wij een to-do lijst gemaakt. Hier stonden alle dingen op die wij die dag moesten doen, de dingen die erbij waren gekomen van de artsenvisite en als wij iets hadden gedaan, dan streepte wij dit af. Ik keek op de lijst en zag dat er bij een patiënt nog een drain verwijderd moest worden. Terwijl ik mijn spullen aan het pakken was om de drain te kunnen verwijderen, ging mijn zoemer af. De mevrouw die belde was een aantal dagen geleden geopereerd aan haar mondbodem. Hier zat kanker in. Deze kanker is eruit gesneden tijdens de operatie en tevens zijn er wat lymfeklieren meegenomen. Doordat het operatie gebied (de mond en dus ook de luchtweg) erg kan opzwellen, kan het voorkomen dat de patiënten erg benauwd kunnen worden. Om dit te voorkomen hebben deze patiënten een trachea canule.

Op de kamer aangekomen maakte deze mevrouw bewegen rondom haar hals. Alsof iemand haar vastpakte en wilde laten stikken. Mensen met een canule kunnen soms niet praten. Als de patiënt net geopereerd is, dan heeft de patiënt een gecuffte canule. Dit is een canule met een ballon om de canule heen. Deze ballon heet de cuff en zorgt ervoor dat de patiënt alleen maar kan ademen door de canule, want door de mond kan de lucht niet passeren. Dit betekent dat er ook geen lucht langs de stembanden kan komen en de patiënt dan niet kan praten. Deze mevrouw had gisteren een ongecuffte canule gekregen. Dit betekent dat er geen ballon om de canule zit en zij kan dus ook door haar mond heen ademen. Echter is het operatie gebied nog erg gezwollen. Dit komt door de huidtransplantaat in de mondbodem en door de operatie zelf. Dit trekt in de loop van de tijd weer weg, maar zorgt ervoor dat de patiënt de canule nog wel nodig heeft.

Voor mij is het vrij logisch dat als ik een kamer binnen kom en dat dan de patiënt benauwd is, ik begin met het inspecteren van de canule. Ik haal de binnen canule eruit, maak deze als het nodig is schoon en stop deze dan terug. Dit was niet het geval. De binnen canule was schoon. Hierdoor was de patiënt dus niet benauwd. De volgende stap is het druppelen. Het sputum kan in de weg zitten, waardoor de patiënt geen lucht krijgt. Misschien zit er wel een sputumprop die de doorgang net onder de canule afsluit. Dit kan een prop van slijm zijn die bij het in- en uitademen tegen de onderkant van de canule aan komt. Als patiënten met een canule dit hebben, kunnen ze erg benauwd worden. De canule is namelijk de ademweg en het propje zorgt er dan voor dat er geen lucht kan passeren. Ik druppel de patiënt met 2ml NaCl 0,9%. Dit druppelen gaat met een mondkapje, een spatbril en handschoenen aan. Het sputum vliegt namelijk alle kanten op. Er komen aardige slijmklodders mee. In tegenstelling tot vanmorgen lijk ik ook veel slijm te horen in de longen en in de canule. Ik vul opnieuw een spuit met wat NaCl en druppel opnieuw. Het slijm ziet bubbelig, een beetje wit en een beetje geel. Meestal hebben de patiënten het na deze handeling niet meer benauwd. Maar deze mevrouw houdt het gevoel dat ze stikt. Ze kijkt me met grote ogen aan, een beetje boos en houdt haar handen wederom rondom haar hals.

Als laatste redmiddel heb ik mijn zuig nog. Ik realiseer mij dat deze mevrouw misschien ook wel een zuurstof te kort heeft. Omdat ik net al gedruppeld heb en weet dat het niet aan de doorgang van de canule ligt, pak ik snel een datascoop. Dit is een controle apparaat. Ik doe de saturatie meter aan, doe de bloeddruk band om en meet de temperatuur. Normale waarden. Ik laat het controle apparaat nog naast mevrouw staan en begin met mij opnieuw aan te kleden met een mondkapje, een spatbril en handschoenen. Ik zet mijn laatste redmiddel in, het is ongemak die niet te zien is in de vitale parameters. Ik kan wat slijm wegzuigen uit de canule, maar het is niet heel veel.

Natuurlijk gebeurd dit allemaal in een paar minuten. Ik denk dat ik ongeveer vijf minuten bezig was. Het vervelende vond ik dat mijn patiënt niet comfortabel werd, ondanks alle acties die ik deed. Nogmaals maar de vitale functies meten en dan ga ik naar de zaalarts toe. Terwijl ik de controles doe, praat ik wat met mevrouw. Ze is niet opgejaagd of gestressed, maar ze heeft het idee dat ze geen lucht krijgt. In tegenstelling tot wat ik net zag, is de pols opeens omhoog gegaan en de bloeddruk iets naar beneden. Tevens zie ik de saturatie wat naar beneden lopen. Mevrouw heeft de gehele dag al 2 liter zuurstof, maar hiermee satureert zij momenteel maar rond de 90%. Ik zet de zuurstof wat omhoog naar 4L. De saturatie stijgt naar 93%. Snel bel ik de zaalarts, leg ik de situatie uit, deel ik de controles mee en vraag ik haar om naar mij toe te komen.

Terwijl de zaalarts gaat fiberen pak ik het glucose apparaat. De suiker is niet afwijkend. Ik laat mevrouw ook nog even vernevelen. Misschien dat dit helpt om meer zuurstof op te nemen in de longen. Mevrouw is niet aan het hyperventileren, maar heeft een verhoogde ademhaling om de gewenste zuurstof binnen te krijgen. Voor de zekerheid prikken we een infuus. Deze was vanmorgen verwijderd, omdat het zo goed ging met mevrouw. Maar nu.. De hoge pols verraad dat het lichaam hard moet werken om het bloed rond te pompen. De tensie laat zien dat de kracht die het bloed uitoefent op de wanden verminderd. Deze is inmiddels weer verder gedaald. De saturatie laat zien dat het zuurstof gehalte in het bloed langzaam aan daalt. Mevrouw gebruikt onder tussen ook haar hulp ademhalingsspieren en ligt, in tegenstelling tot een paar minuten geleden, zeer oncomfortabel in bed. De arts prikt een astrup. Dit zijn veneuze bloedgassen die ons snel kunnen vertellen of mevrouw voldoende zuurstof binnenkrijgt, wat de zuurgraad (PH) is en hoeveel koolzuurgas (CO2) er in het bloed zit. De zuurstof voer ik op tot 5L en mijn collega pakt voor de zekerheid de crashkar erbij. Dit is een kar voor noodsituaties en bevat medicatie en voorwerpen die wij niet standaard op de afdeling hebben liggen. De aan adrenaline en een mayo-tube.

De fiber is een dunne slang die de KNO-arts opvoert in de neus, of de canule, om de ademweg goed te kunnen beoordelen. De fiber heeft een camera en een lichtje, waardoor er beeld te zien is van de ademweg. Dit ziet er niet afwijkend uit. Met de 5L zuurstof stijgt de saturatie naar 96%, maar mevrouw raakt weg. Ze is tijdelijk niet aanspreekbaar. Ze is zeer vermoeid en kan haar ogen niet meer open houden. Het happen naar adem kost te veel moeite. Gelukkig komt ze snel weer bij. De anesthesie loopt toevallig op de afdeling en komt mee beoordelen. De arts heeft ondertussen een spoed foto van de longen aangevraagd. Deze wordt op zaal gemaakt en er wordt een infuus gegeven van 500ml in 30 minuten. Dit om de bloeddruk iets op te laten lopen.

Na nog een keer zuigen en een aardige hoeveelheid slijm weghalen en na toediening van de 5L zuurstof, wordt mevrouw weer wat comfortabeler. Ze heeft het nog steeds erg benauwd, maar krijgt voor haar idee meer lucht dan hiervoor. De bloedgassen die geprikt zijn in de slagader zijn bekend en mevrouw is te goed om naar de intensive care te gaan. We behandelen haar verder op de afdeling. Gedacht wordt aan een longontsteking. De longarts wordt erbij gevraagd en beoordeeld mevrouw ook. Antibiotica wordt gestart, waarna mevrouw binnen een paar uur weer opknapt.

En nu het klinisch redeneren achter deze casus. Vul mij alsjeblieft aan als je denkt dat dit nodig is 😊 Ik ben gewend om mijn patiënten volgens de ABCDE-methode te beoordelen en via de SBAR de informatie door te geven aan de arts. Omdat mevrouw het gelijk al benauwd had, ben ik ook direct begonnen met de A. Ik ben hierna overgegaan op de B, deze lopen soms een beetje gelijk op. Op de C heb ik de arts al gebeld, omdat ik de situatie niet vertrouwde.

Airway

  • Mevrouw ademt gedurende de gehele situatie
  • Obstructie is niet zichtbaar in de canule . Uitzuigen voor de zekerheid. Brengt de eerste keer wat slijmproductie mee, de tweede keer veel slijmproductie die wordt opgezogen. De arts fibert om te controleren of dit onder de canule ook het geval is.
  • Mevrouw is de gehele tijd aanspreekbaar. Heeft een moment dat zij liever de ogen sluit, maar is hier dan goed in te corrigeren

Breathing

  • Ademhalingshulpspieren zichtbaar aangespannen
  • Ademfrequentie is tussen de 20 en 25 per minuut
  • Saturatie varieert van 90% tot 96% met 2L tot 5L zuurstof
  • De arts heeft geluisterd naar de longen en naar aanleiding van deze bevindingen een X-th aangevraagd.
  • De kleur van het sputum is bubbelig wit tot geel

Circulation

  • Bloeddruk is in eerste instantie 120/70, waarna deze na de derde keer meten daalt tot 79/45. Bij de laatste waarde wordt een fluid challenge van 500cc in 30 minuten toegediend. Infuusnaald werd dus ook ingebracht
  • De pols varieert van 90 tot 110, regulair, goed voelbaar
  • Capillaire refill is onveranderd (2sec), extremiteiten voelen ook warm aan

Disability

  • Bloedsuiker wordt voor de zekerheid gemeten, is niet afwijkend
  • Pupilreflex is reactief, 2 mm
  • Geen meningeale prikkeling. Mw. Kan de kin op de borst leggen, heeft geen hoofdpijn.
  • EMV is maximaal, op een moment na.

Exposure

  • Temperatuur is 37,5 onder paracetamol
  • Geen huidafwijkingen, anders dan passend bij de operatie, te zien