Klinisch redeneren: Het bleef maar bloeden

Klinisch redeneren: Het bleef maar bloeden

Het was weekend en het leek een best wel fijne dag te worden. Mijn collega en ik moesten rekening houden met een nieuw opgenomen patiënt. Hij was in de avonddienst gekomen vanuit de periferie na een operatie aan de tong. Een deel van zijn tong was vorige week op onze afdeling operatief weggehaald omdat daar kanker in zat. Je tong is een van de meest doorbloedde organen en om deze reden is een nabloeding ook een reële complicatie. Deze meneer had thuis al fors gebloed, was toen naar een ziekenhuis in de buurt gebracht met de ambulance, maar die durfde het niet aan om hem op te nemen. Als hij weer zou gaan bloeden hadden ze niet de juiste expertise en instrumenten in huis. Dus werd hij naar onze afdeling gebracht.

Het team waar mijn collega en ik op stonden vandaag lag behoorlijk vol, maar het was zaterdag, dus alles kon wat rustiger aan. De arts komt later visite lopen, enkel spoedoperaties worden verricht en spoed onderzoeken. Dit betekent dat de patiënten meestal na zeven uur in de ochtend nog even kunnen dutten en dat niet alles snel snel snel hoeft. Heerlijk vind ik dat. Nog lekkerder vind ik de zondag werken, want dan ken je de patiënten van de zaterdag nog en kan alles nog een tikkeltje meer rustig aan. Deze meneer wilde ook uitslapen had mijn collega mij verteld. Ik was nog niet binnen geweest op de patiëntenkamer van meneer en was een andere patiënt aan het helpen. Deze andere patiënt had net een totale laryngectomie gehad. Hierbij bevestigen de chirurgen de luchtpijp aan de hals. Hierdoor ontstaat er een eindstandig stoma waar de patiënt door ademt. Deze operatie wordt gedaan om de kanker in bijvoorbeeld het strottenhoofd weg te halen. De patiënten die deze operatie ondergaan vinden hierna douchen meestal wel eng. Je ademt als het ware door een gat en hier mag geen douchewater in komen, want dan verdrink je. De patiënt waarbij ik stond had al een keer zelfstandig gedouched, dus durfde het wel aan. Ik zou zijn bed afhalen en opnieuw opmaken, terwijl hij onder de douche stond. Als er wat was, was ik dichtbij. Maar dit plan liep anders dan verwacht.

Ik had nog maar net de lakens van het bed gehaald of de bel van de opname van gisteren avond gaat af. Ik dacht in eerste instantie dat hij wakker was en wilde gaan douchen. Maar nee. Eenmaal in de kamer aangekomen zag ik een bloedspoor van het bed naar het toilet. Dit is ongeveer drie a vier meter. Om de 30 centimeter lag een dikke druppel bloed. De patiënt hing boven het toilet. Beide handen aan de beugels die naast het toilet hangen, het bloed wat uit de mond spoot en de badkamer die ook onder het bloed zat. Het was een niet zo’n fraai gezicht. Gelijk drukte ik mijn persoonlijke alarmknop op mijn pieper in, de assistentie bel aan de muur en ging ik meneer helpen. Hij was niet duizelig, goed aanspreekbaar en dacht dat het beter zou zijn om op het toilet te bloeden dan in bed. Ik wilde meerdere dingen gelijk doen en hierin neem ik jullie mee aan de hand van de ABCDE-methode. Op mijn instagram had ik jullie al gevraagd wat je bij welke stap dient te doen. Eerst zal ik jullie antwoorden delen (in totaal hebben er steeds rond de 75 mensen gereageerd, dus de antwoorden zijn gebundeld), hierna vertel ik het verhaal en als laatste laat ik weten wat er volgens de ABCDE-methode allemaal gedaan moest worden.

De antwoorden van instagram

Airway

  • Is de luchtweg vrij?
  • Manier van ademen
  • Hoorbare ademhaling
  • Controleren op een snurk of stridor
  • Manier van zitten bij een bloeding
  • Obstructie
  • Stand van de trachea
  • Zitten er dingen in de mond (corpus alienum) / mond inspectie

Breathing

  • Ademhaling
  • Is er zuurstof nodig
  • Saturatie
  • Frequentie van de ademhaling
  • Gebruik van hulp ademhalingsspieren
  • Cyanose
  • Stridor

Circulation

  • Bekijk de bloeding
  • Wat is de hartslag
  • Wat is de bloeddruk
  • Circulatie
  • Hoeveel bloed is er verloren
  • Capillaire refill
  • Hoeveel infusen hebben we
  • Afnemen van kruisbloed
  • ECG maken

Disability

  • Botbreuken
  • Bewustzijn
  • Mobiliteit
  • Neurologische toestand
  • Hersenen
  • EMV, AVPU score
  • Bloedsuiker
  • Pupil PEARL score
  • Reactie

Het verhaal

Bij binnenkomst in de badkamer wilde ik direct tranexaminezuur op het bloedende gedeelte doen. Ik wist dat het bloed uit de mond kwam, maar ik wist de exacte focus niet. De patiënt kon zijn mond open doen en het spoot vanaf zijn rechter zijde. Ik had in de badkamer niets voor handen, dus duwde ik mijn hand met handschoen en handdoek in de mond. Mijn collega’s reageerde vrij snel op de assistentie bel. Hierdoor kon ik de andere handelingen die ik wilde doen ook verrichten. Ik weet niet meer wie wat deed, maar er werd een rolstoel gehaald om de patiënt van het toilet naar het bed te rijden, er werd ijs gehaald om in de nek te doen, tranexaminezuur om dit op gazen te doen die in de mond konden, de dienst doende arts werd gebeld door een collega en een andere haalde het controle apparaat. Bedenk dat wij deze dag maar met vier gediplomeerde verpleegkundige werkten en één leerling. Allemaal hebben we iets gedaan, in zo’n korte tijd en heel snel.

Toen meneer op bed lag, hebben we gelijk het bed in een zittende houding ingesteld en konden we met de controles die bekend waren een algeheel beeld bepalen. Het fijne was dat ik het idee had dat ik het juiste plekje in de mond te pakken had. Ik kon gericht de wond stelpen. Het bloed spoot nog steeds langs mijn hand, in het bekkentje onder zijn mond. De zuig kon het zuigen soms niet meer aan en verstopte in het bloed. Ik denk dat mijn collega om de paar minuten een bekertje water aan mij moest geven, zodat ik de zuig door kon spoelen. De tensie was iets van 85/45, een pols rond de 110 en een saturatie van 95%. Meneer was niet benauwd, leek niet te aspireren in zijn bloed en kon nog ademen door zijn neus. Voor de lage bloeddruk belde we het SIT team. De KNO-arts was onderweg van huis, maar we vonden het allemaal wel een fijn idee als er nog iemand mee keek. Ze zouden er aan komen. Tevens dacht ik aan nog een infuus. Over het infuus van meneer liep tranexaminezuur IV en met de lage tensie moesten we meneer wel gaan vullen. Hij had geen cardiale voorgeschiedenis, dus ik durfde dit eigenhandig te beslissen.  Hiernaast hebben we gelijk wat buisjes bloed afgenomen. Met zo’n bloeding weet je zeker dat er packed cells gegeven moeten gaan worden. Om te bepalen welke packed cells de patiënt mag gaan krijgen is er kruisbloed nodig.

Het bloed zocht de weg van de minste weerstand op en dat is ook de neus. Het leek even te zijn gestopt, net op het moment dat het SIT team binnen kwam. Meer dan wat wij gedaan hadden, konden zij niet doen. Meneer was voor alsnog stabiel, bloeding leek gestopt en de tensie kroop iets op. Nog geen paar minuten later begon het weer heftig te bloeden. Uitzuigen, afdrukken, tranexaminezuur gazen, coldpack in de nek. We deden alles wat we konden. Voor de zekerheid sloten we een non-rebreathing masker aan, voor ondersteuning. Een zak van 500cc werd in 30 minuten toegediend. De tranexaminezuur IV liep ook in. De KNO-arts was inmiddels aangekomen en we moesten naar de OK toe. Het werd een spoed operatie.

Ik kon niets anders bedenken dan op het bed te klimmen. Het afgelopen half uur was ik immers de bloeding aan het afdrukken. Ik wist waar ik moest drukken. Daarnaast zat ik toch al onder het bloed, zat ik er goed in en wist ik ook waar ik moest zuigen. En niet het onbelangrijkste.. meneer en ik konden goed met elkaar communiceren. Ik leek steeds te begrijpen wat hij bedoelde en hij kon mijn vragen steeds beantwoorden. We maakten de patiënt klaar voor vervoer. Een draagbare zuig, zuurstof, nog meer tranexaminezuur gazen, intubatie set voor de nood en het broodje van het SIT team ging mee. Een broodje is een mobiel controle apparaat. Het bloed begon te golven uit de mond en neus. Het zuurstof kapje kwam vol te zitten. Ook dit moest ik uitzuigen. Ondertussen was ik op het bed gaan zitten, met mijn sokken aan en mijn klompen nog op de vloer. De rest maakte meneer verder klaar voor transport. En daar reden we. Richting de operatie kamer. De verkoever sloegen we over, we hielpen met zijn alle meneer op de operatie tafel en op mijn sokjes kon ik terug lopen naar de afdeling.

De volgende dag mochten we meneer halen van de PACU. Dit is de post anesthesie afdeling. Meneer herkenden ons nog. Hij had het goed overleefd en had er geen complicatie aan overgehouden. De dag erna vroeg hij aan een collega of zij diegene was die op het bed was komen zitten. Ik werkte een avonddienst en liep naar binnen. Ik vertelde hem dat ik diegene was. We hebben gepraat over de situatie, hij leek alles bijzonder mooi te vinden, we hebben alles doorgenomen en elk stapje besproken. Het deed mij goed. En hem. En de volgende dag, toen meneer naar huis toe mocht, liet hij mij vol trots zien aan zijn zoon. Hij kon maar niet begrijpen dat ik met mijn hand in zijn mond zat, tegelijkertijd kon zuigen en het niet erg vond om in mijn witte pak op het bed met bloedvlekken te kruipen.


De ABCDE-methode


Airway (Ademweg)

  • Inspectie van de mondholte
    • Waar komt de bloeding van aan?
    • Zitten er stolsels in de mond?
    • Is er een ademweg obstructie?
  • Luisteren naar de ademhaling
    • Hoor ik de ademhaling
    • Is de patient hees?
  • Bij de inspectie voel je de lucht uit de mond komen
  • Om de ademweg vrij te houden wordt er uitgezogen
  • Uit voorzorg wordt er een intubatieset meegenomen
  • Het bed in zithouding zetten

Breathing (oxygynatie en ventilatie)

  • Welke kleur heeft de patiënt? Cyanose?
  • Hoe is de ademhalingsbeweging? (luisteren, tellen en voelen)
  • De IC-arts luisterde naar de longen van de patient
  • Voor de zekerheid gaven we wat zuurstof
  • Saturatie in de gaten houden

Circulation (circulatie)

  • Huidskleur?
  • De bloeding hoort hieronder (uitwendig zichtbaar bloedverlies)
  • Zijn de halsvenen gestuwd?
  • Wat is de capillaire refill?
  • De IC-arts luisterde naar het hart
  • De bloeddruk en pols werd gemeten. Bloeddruk aan de lage kant, pols was hoog.
  • Bloedingen werden gestelpt met eerst een handdoek en daarna tranexaminezuur gazen
  • Tweede infuus werd geprikt
  • Kruisbloed (bloedgroep, antistoffen) werd afgenomen
  • Extra vocht werd toegediend
  • Tranexaminezuur IV werd toegediend

Disability (bewustzijn en neurologische uitval)

  • Maximale EMV. Continu aanspreekbaar geweest
  • Pupillen hadden geen afwijkingen
  • Glucose werd niet gecontroleerd (geen diabeet, geen aanwijzingen voor: behandeling eerst wat dood / treat first what kills first)

Exposure (omgeving)

  • Dit betreft de huidafwijking van de wond na de operatie (verwonding)
  • Geen zwelling zichtbaar
  • De temperatuur werd gemeten en gaf geen bijzonderheden
Hij overleed in mijn handen – blow out

Hij overleed in mijn handen – blow out

Sommige patiënten herinner je als de dag van gisteren. De beelden staan op je netvlies gebrand en je kan het navertellen alsof het nog recent is gebeurd. Patiënten die een tumor hebben in het hoofd hals gebied en niet meer behandeld kunnen worden, hebben soms extreme tumor groei. De tumor groeit naar waar hij wilt gaan. Zo kan de tumor dan ook groeien richting de halsslagader, of een ander bloedvat.

Bij ons op de afdeling werd een patiënt opgenomen. Hij had een ruim half jaar geleden een totale larynectomie (TLE) ondergaan. Dit betekent dat zijn ademweg aan de hals is gehecht en hij nu blijven ademt door dit ‘gat’. Dit is gedaan omdat in de larynx, en of het strottenhoofd kanker zat die operatief verwijderd kon worden. Toch had deze patiënt na enige tijd een recidief. De tumor was weer aan het groeien. Dit is meestal geen goed nieuws. De tumor baande zijn weg door de huid, een soort bloemkoolroosje was in de hals ontstaan. De beeldvorming liet later zien dat de tumor ook naar binnen toe was gegroeid. Richting de halsslagader.

Op de afdeling ben ik samen met een andere collega in dezelfde week begonnen. Doordat we vaak wisselende diensten draaiden, werkte we weinig samen. We besloten om samen wat nachtdiensten aan te vragen, zodat we eens goed konden bij kletsen en gewoon een gezellige nachtdienstenreeks konden hebben. We werkten beide immers al ongeveer een jaar op de afdeling en hadden nog maar weinig samengewerkt. Ergens wel een risicovol besluit, aangezien we toen op de oude afdeling werkzaam waren. Dit betekende dat je maar met twee verpleegkundigen in de nachtdienst zit. Beide werkten we al lang genoeg om verantwoordelijke diensten te werken, en hadden we er samen al het vertrouwen in, het bleef toch een beetje spannend.

Bij aanvang van dienst werd er mondeling overgedragen door de avonddienst. De patiënt werd geïntroduceerd. We kenden hem. Hij had eerder bij ons gelegen voor de TLE operatie. Hierna nog een keer, omdat hij een complicatie had. Maar deze keer lag hij hier omdat hij risico op een blow out had. De tumor groeide door weefsel waar hij niet mocht groeien. Mocht. Een tumor mag eigenlijk nergens groeien. Het liefste hoop je dat na bestralingen en/of chemotherapie en/of operaties de tumor voorgoed weg is. Dit is helaas niet altijd het geval. Ook niet bij hem. Zeker niet bij hem, want de tumor zat om zijn halsslagader heen.

In het ziekenhuis noemen we de kans op een grote arteriële bloeding een blow out. Dit betekent dat een groot bloedvat als het ware kapot kan gaan door de tumor groei. De bloeding kan enkel in het lichaam blijven, of het spuit als het ware op de polsslag het lichaam uit.

Mijn collega en ik hadden al eerder een blow out meegemaakt, maar nog niet samen. Op de afdeling hadden we zelfs al meer bloedingen meegemaakt. Neusbloedingen kunnen soms al heel heftig zijn, maar ook bloedingen na een operatie. Aan bloed zijn we dus gewend. Dit zie je ook terug op de afdeling; elke kamer heeft een zuigpot en zuigslangen als standaard uitrusting.

Onze dienst begon rustig. De meneer was aan het slapen en het bloed siepelde langs zijn gecuffte canule. Wegens het bloed verlies was er een canule met cuff ingebracht, zodat het bloed niet de longen in kon lopen. Dit is een canule met een ballontje. Dit ballontje zorgt ervoor dat de patiënt enkel ademt door de canule en dat het slijm (en dus bloed) uit de mond (of het bovenliggende gedeelte van de hals) op de cuff blijft liggen. Mijn collega’s van de avonddienst hadden volgens protocol al midazolam opgetrokken, zwarte handdoeken en isolatie schorten klaargelegd. Mijn collega en ik hadden de zuig gecontroleerd, de midazolam nogmaals gecontroleerd en wat extra zuigslangen neergelegd.

Aangezien alle patiënten in hun bed aan het slapen waren, er geen dringende zaken moesten gebeuren en de patiënt met risico op blow out er ook rustig bij lag, begonnen mijn collega en ik aan het uitzetten van de ochtend medicatie. Dit was in de ruimte naast de kamer van de meneer, dus we zette een prullenbak tussen de medicatiedeur. Om veiligheidsredenen viel deze deur anders namelijk dicht en konden we niet horen wat er in de kamer naast ons gebeurde.

We hadden net de medicatie van de eerste patiënten uitgezet, toen we gerommel in de kamer hoorden. Er was een broer van meneer aan het waken, misschien hoorde we hem. Om het zekeren voor het onzekere te nemen gingen we toch de kamer binnen. Meneer lag diep in slaap. De broer van dhr. had gezien dat hij meer was gaan bloeden dan ervoor. Het bed was doordringt met bloed. De witte lakens kleurden rood. Het was een akelig gezicht. Op het moment dat wij binnen kwamen was het actieve bloeden gestopt. Een groot stolsel lag in de hals. Wij hebben dhr. opgefrist met swash doekjes en hebben handdoeken op de bebloede delen gelegd. Het was te riskant om dhr. op dit moment te draaien in bed. Elke beweging kon ervoor zorgen dat dhr. weer opnieuw ging bloeden. De broer van dhr. Begreep dit. In de hals van dhr. legde we een zwarte handdoek die het bloed kon opvangen en de binnen canule van de gecuffte shiley maakten we schoon.

Mijn collega en ik liepen op nieuw de medicatie ruimte binnen. Ik weet dat ik op weg was naar 1000 gram paracetamol, aan de andere kant van de ruimte. Mijn collega stond naast de prullenbak en hoorde gepruttel. Hierna hoorde we beide een kreet. Onze isolatiejassen hadden we zo aan, even als de handschoenen. Mijn collega stond het dichtste bij de kamer, en was dus als eerste aanwezig. Al snel volgde ik. Zij begon te zuigen. Ik weet niet meer precies wie wat deed, de broer van dhr. werd de kamer uit begeleid door of mijn collega of mijzelf. Ik weet wel dat ik de arts belde en akkoord kreeg van de arts om de midazolam toe te dienen. Aan de telefoon vertelde ik de arts dat dhr. zo erg aan het bloedden was dat we het blow out protocol moesten volgen, ik wilde dat hij naar de afdeling kwam en ik wilde akkoord om de midazolam toe te dienen. Dit akkoord kreeg ik, dus ik deed het. Dit was het beste. Mijn collega had assistentie nodig bij een verstopte zuig. Bloedstolsels zo groot als handen lagen op het bed. Bloed zat overal. Het was een horror gezicht. Ik gaf een beker water zodat mijn collega de zuig kon doorspoelen, we hadden ondertussen al een extra draagbare zuig gepakt en zogen op wat we konden zuigen. Dhr. zakte wat weg, kreeg niets meer mee. Dit kwam door de midazolam. De arts kwam op de afdeling en zag ons bezig. Hij ving de broer van dhr. op, wij hadden geen hulp nodig. Het ging prima. Het bloedden werd langzaam aan wat minder. Het pulseerde niet meer uit de hals. Opnieuw fristte we dhr. Op met swash doekjes, legde handdoeken om dhr. Heen om het bloed op te vangen en pakten een schoon kussen sloop en dekbed. Na het stabiliseren van dhr. maakten we een sedatie pomp klaar. Het was pas 01.00 en we hadden al zoveel meegemaakt. En, wat waren we een goed team, terwijl we nog nooit echt zo één op één hadden samengewerkt.

De rest van de nacht deden we alles op adrenaline. We checken regelmatig of dhr. er nog rustig bij lag, of hij bloedde, of zijn broer wat nodig had. Gelukkig hadden de andere patiënten op dit moment geen zorg nodig, gelukkig drukte niemand op de bel. Hierdoor hebben we dik een uur kunnen zorgen voor deze meneer. Hem comfortabel houden in een horror scenario. De nacht ging snel voorbij, de dagdienst nam ons over en in de eerste uren van de dagdienst sloot dhr. Zijn ogen voor altijd.