Meneer Sassenheim – deel 2 – van klinische redenatie tot verpleegkundige diagnoses

Meneer Sassenheim – deel 2 – van klinische redenatie tot verpleegkundige diagnoses

Side note: De gehele casus is aangepast met fictieve namen. Ook is er rekening gehouden met het kort en bondig schrijven. Hierdoor is de casus niet te uitgebreid beschreven, is er af en toe informatie weggelaten en soms fictief wat informatie toegevoegd.

Vervolg van deel 1

Opname CCU/IC – Gedachten en klinische redenatie Tineke

Voordat Ineke naar de computer gaat, gaan er een paar zaken door haar hoofd heen. Zojuist heeft zij namelijk belangrijke informatie van meneer Sassenheim gekregen.  Dit is vooral medische informatie, maar Ineke neemt het nog even door. Zij zet haar gedachten op papier. Zie tabel 3 voor de redenatie van meneer Sassenheim versus de gedachten en klinische redenatie van Tineke.

 De redenatie van meneer SassenheimDe gedachten en klinische redenatie van Tineke
1De afgelopen tijd is hij duizelig als hij op staat en moet dan even de pas op de plaats maken voordat hij verder loopt. Zou dit er voor gezorgd hebben dat hij is gevallen? Hiervoor had hij een paar weken geleden ook bloed laten prikken. Uit dit onderzoek was niets gekomen (gezondheidsbeleving en instandhouding).Duizeligheid na verticalisering behoort bij orthostase. Dit komt dan door de bloeddrukdaling. Een mogelijke oorzaak, zeker omdat meneer met zijn knieën en handen op de grond is gevallen. Hier heeft hij namelijk schaafwonden.  
2Sinds een paar maanden wordt meneer bedreigd. Hij verteld uitgebreid over het vooral en het feit dat dit hem heel veel angst en soms ook hartkloppingen bezorgd. Dit zorgt er dan ook weer voor dat hij zich benauwd voelt. Hij kan er dagelijks aan denken en het vooral beïnvloed de afgelopen weken zijn leven ook echt (zelfbeleving, rollen en relaties, stressverwerking).Stress kan leiden tot inderdaad een hoge hartslag. Kan je van een hoge hartslag ook flauwvallen? Dit noem je dan een vasofagale scyncope, soms veroorzaakt door hartkloppingen waarbij snelle verwijding bloedvaten en een lage hartslag  
3In 1980 is hij een keer opgenomen geweest omdat zijn hart het niet goed zou doen. Hij is toen naar de SEH van een klein ziekenhuis gegaan. Hier hebben de verpleegkundigen en artsen hem medicatie gegeven, waarna al snel weer ontslag volgde omdat de gegevens op de monitor goed waren (gezondheidsbeleving en instandhouding).Is meneer Sassenheim dan bekend met hartproblematiek?  (etiologische vraag)  
Tabel 3: De redenatie van meneer Sassenheim versus de gedachten en klinische redenatie van Tineke

Tineke zoekt voor de eerste twee redenaties wat meer informatie op. Hiernaast ziet Tineke in het dossier geen relevante voorgeschiedenis staan en gebruikt meneer ook geen medicatie. Tot aan gisteren was meneer Sassenheim nooit echt ziek geweest. In de rapportage van de cardioloog leest Ineke dat de vena cava inferior verwijd is en dat er waarschijnlijk een slechte linker ventrikel (hartkamer) werking is. Klik hier voor meer informatie.

Opmerkelijk. Meneer Sassenheim is op de SEH binnengekomen met een smalcomplex waarbij tachycardie. Op basis van Tineke haar ervaring, kennis opgedaan bij de opleiding tot CCU verpleegkunde, de onderzoeken op de SEH, de gesprekken met meneer Sassenheim en de laatste literatuur maakt Tineke de volgende klinische redenatie: ‘Gezien de goede werking van adenosine komt de tachycardie vanuit de boezem (atrium) waarbij er ook sprake van boezemfibrilleren (atrium fibrilleren).’.

Dit beantwoord deels de etiologische vraag en hieruit komen de prognostische en therapeutische vragen… Boezemfibrilleren geeft weer een verhoogde kans op stolsels. Tineke vraagt zichzelf af of de patiënt antistolling (AS) zou moeten krijgen. Kan dit wel met het subduraal hematoom? Tineke wilt dit graag bespreken met de arts en besluit de AS voor alsnog niet te geven en dit dus tijdens de artsenvisite te overleggen.

Meneer Sassenheim is nu alert met een maximale EMV, ook heeft meneer nu een normaal gelaat en is niet aan het zweten. Zijn EWS is gezakt. Zie voor meer informatie tabel 4.

UiterlijkNormaal gelaat, niet aan het zweten
Vitale controles             RR 130/85 mm Hg Hartslag 100 Saturatie 95% zonder zuurstof Temperatuur 36.5 Ademhalingsfrequentie van 14. Klik hier.

Ook werd er weer een ECG gemaakt.
AVPUDhr. is alert (A). Meer informatie? Klik hier.
EMVMaximaal, score 15. Klik Hier.
Glucose6.0 mmol/l. Klik hier.
Tabel 4: Metingen van meneer Sassenheim op de CCU/IC

Opname CCU/IC – Artsenvisite

Tijdens de visite bespreekt Ineke haar redenaties uit tabel 3 en twijfels over de AS wel of niet toedienen met de cardioloog en wat wijsheid is om te doen (prognostische en therapeutische vraag). De cardioloog brengt de informatie die zij over meneer Sassenheim weet in via de SBAR methodiek. Ineke vult de cardioloog aan. De cardioversie brengt behoorlijk wat risico’s met zich mee, waaronder het risico op stolsels. Hiernaast kan er inderdaad volgens de neuroloog ook geen antistolling worden toegediend vanwege het subdurale hematoom. Dit maakt dat er gekozen wordt voor een echo-cor waarbij het hart en zijn werking goed in beeld kan worden gebracht.

Wat extra informatie: om cardioversie veilig te kunnen doen zonder adequate antistolling zal er kort vooraf aan de cardioversie ECV een TEE gemaakt moeten worden. Dit is een trans oesofafale echo.

De cardioloog laat hierbij weten dat er ook een paar bloedwaarden niet bepaald zijn, die zij graag wilt weten. Haar differentiaal hypothetische diagnose (DD) is namelijk hartfalen. Zo wilt zij graag dat er ProBnp en Tropo’s worden afgenomen. De DD van de cardioloog sluit bij de DD van Tineke aan. Ook moeten er nog schildklier waarden bepaald worden en het lipidenspectrum. Tineke schrijft deze nieuwe taken op haar to-do lijst, zodat zij deze na de visite direct zal afnemen.

Tijdens de visite aan bed introduceert Tineke haar patiënt waarna Tineke meneer Sassenheim het woord laat doen. Hij verteld opnieuw over zijn drie mogelijke oorzaken waardoor hij is gevallen. Als de cardioloog hierna uitlegt dat er gedacht wordt aan hartfalen, lacht meneer Sassenheim dit eigenlijk snel weg. Dat kan niet en hij was gewoon een visje aan het eten (zelfbeleving).

De cardioloog laat weten dat de neuroloog nog langs komt voor het hematoom. Ook wilt zij nog lichamelijk onderzoek doen. Zij luistert naar de longen en zegt tegen Ineke dat hij ze hoort creperen. Ineke stelt hierop voor om furosemide te geven. De cardioloog is akkoord. Het vocht moet namelijk de longen uit en dit middel verdrijft het. Ineke had al bedacht dat dit een mogelijke oorzaak zou kunnen zijn, gezien de problematiek aan het hart. De cardioloog schrijft 20 mg furosemide intraveneus voor. Hiernaast wilt de cardioloog voor de zekerheid 2 gr magnesium geven. Dit omdat dit vaak te laag is bij hartfalen patiënten. Hiernaast mag meneer Sassenheim amiodaron in tablet vorm nog innemen.

In de middag komt de vriend van meneer Sassenheim op de afdeling. Die laat weten dat hij opzoek was naar schone kleding, maar dat de vliegen hem tegemoet vlogen. Hij kon het huis bijna niet betreden. De vriend maakt zich zorgen. Ineke bespreekt dit met zijn vriend en de vriend laat hierna weten de gemeente te willen gaan bellen. Want in zo’n vervuild huis kan hij niet terugkomen als hij nu zo ziek is.

Om te bekijken of ze niets over het hoofd heeft gezien haalt Tineke de SCEGS erbij. Voor meer informatie klik hier. Dit maakt dat Tineke meneer Sassenheim niet enkel op de 11 patronen van Gordon in kaart brengt, maar ook op somatisch, cognitief, emotioneel, gedrag en sociaal vlak.

Opname CCU/IC – Verpleegkundige diagnoses

Ineke schrijft alles op in de computer en signaleert aan de hand van onderstaande zeven informatiebronnen drie verpleegkundige (hypothetische) diagnoses.

  1. De informatie vanuit de SEH;
  2. De redenatie van meneer Sassenheim;
  3. De informatie die uit de anamnese (via de patronen van Gordon);
  4. De informatie van de buurman;
  5. Informatie vanuit het SCEGS model;
  6. De artsenvisite is gekomen;
  7. Verschillende meetinstrumenten en onderzoeken.

Zie hiervoor tabel 5: De redenatie van meneer Sassenheim versus de gedachten en klinische redenatie van Tineke tot (hypothetische) diagnoses.

 De redenatie van meneer SassenheimDe gedachten en klinische redenatie van TinekeInformatiebronnen(hypothetische) verpleegkundige diagnoses
1De afgelopen tijd is hij duizelig als hij op staat en moet dan even de pas op de plaats maken voordat hij verder loopt. Zou dit er voor gezorgd hebben dat hij is gevallen? Hiervoor had hij een paar weken geleden ook bloed laten prikken. Uit dit onderzoek was niets gekomen (gezondheidsbeleving en instandhouding).Duizeligheid na verticalisering behoort bij orthostase. Dit komt dan door de bloeddrukdaling. Een mogelijke oorzaak, zeker omdat meneer met zijn knieën en handen op de grond is gevallen. Hier heeft hij namelijk schaafwonden.  Maar, de laatste tijd heb ik toch wel wat last van duizeligheid en vermoeidheid verteld meneer Sassenheim. Hij is hiervoor naar de huisarts geweest en heeft bloed laten afnemen. Het feit dat hij naar de huisarts moest gaan vond hij lastig, want hij komt er niet graag (gezondheidsbeleving en instandshouding).De laatste tijd is meneer Sassenheim ook wel erg vermoeid   Diagnose: Vermoeidheid (Carpenito, 2015).  
2Sinds een paar maanden wordt meneer bedreigd. Hij verteld uitgebreid over het vooral en het feit dat dit hem heel veel angst en soms ook hartkloppingen bezorgd. Dit zorgt er dan ook weer voor dat hij zich benauwd voelt. Hij kan er dagelijks aan denken en het vooral beïnvloed de afgelopen weken zijn leven ook echt (zelfbeleving, rollen en relaties, stressverwerking).Stress kan leiden tot inderdaad een hoge hartslag. Kan je van een hoge hartslag ook flauwvallen? Dit noem je dan een vasofagale scyncope, soms veroorzaakt door hartkloppingen waarbij snelle verwijding bloedvaten en een lage hartslag  XKan meneer Sassenheim deze ziekenhuis opname psychosociaal gezien wel aan? Is het allemaal niet te veel voor hem?   Hypothetische diagnose: Coping, ineffectieve ontkenning (Carpenito, 2015).   Deze diagnose is gericht op de stress verwerking.
3In 1980 is hij een keer opgenomen geweest omdat zijn hart het niet goed zou doen. Hij is toen naar de SEH van een klein ziekenhuis gegaan. Hier hebben de verpleegkundigen en artsen hem medicatie gegeven, waarna al snel weer ontslag volgde omdat de gegevens op de monitor goed waren (gezondheidsbeleving en instandhouding).Is meneer Sassenheim dan bekend met hartproblematiek?  (etiologische vraag)  XX
4XXAls de cardioloog hierna uitlegt dat er gedacht wordt aan hartfalen, lacht meneer Sassenheim dit eigenlijk snel weg. Dat kan niet en hij was gewoon een visje aan het eten (zelfbeleving).Is het ziekte inzicht van meneer Sassenheim wel adequaat? Weet meneer wel wat de ziekte inhoud?   Hypothetische diagnose: Risicogedrag voor de gezondheid (Carpenito, 2015).   Door niet duidelijk te hebben wat zijn ziektebeeld inhoud, kan meneer Sassenheim gedrag vertonen wat risico geeft op zijn gezondheid.
5XXDie laat weten dat hij opzoek was naar schone kleding, maar dat de vliegen hem tegemoet vlogen. Hij kon het huis bijna niet betreden. De vriend maakt zich zorgen.De buurman van meneer Sassenheim geeft aan dat het huis heel vuil is en Tineke heeft ook wel het een en ander gesignaleerd over de zelfzorg van meneer.   Hypothetische diagnose: Omgaan met eigen gezondheid, ineffectief (Carpenito, 2015).  
Tabel 5: De redenatie van meneer Sassenheim versus de gedachten en klinische redenatie van Tineke tot (hypothetische) diagnoses

Om de tot nu verpleegkundige (hypothetische) diagnoses op een rij te zetten, maakt Tineke nog een tabel. Zie tabel 6.

Verpleegkundige diagnose 1De laatste tijd is meneer Sassenheim ook wel erg vermoeid.
Diagnose: Vermoeidheid (Carpenito, 2015).
Verpleegkundige diagnose 2Kan meneer Sassenheim deze ziekenhuis opname psychosociaal gezien wel aan? Is het allemaal niet te veel voor hem?
Hypothetische diagnose: Coping, ineffectieve ontkenning (Carpenito, 2015).
Deze diagnose is gericht op de stress verwerking.
Verpleegkundige diagnose 3Is het ziekte inzicht van meneer Sassenheim wel adequaat? Weet meneer wel wat de ziekte inhoud?
Hypothetische diagnose: Risicogedrag voor de gezondheid (Carpenito, 2015).
Door niet duidelijk te hebben wat zijn ziektebeeld inhoud, kan meneer Sassenheim gedrag vertonen wat risico geeft op zijn gezondheid.
Verpleegkundige diagnose 4De buurman van meneer Sassenheim geeft aan dat het huis heel vuil is en Tineke heeft ook wel het een en ander gesignaleerd over de zelfzorg van meneer. Hypothetische diagnose: Omgaan met eigen gezondheid, ineffectief (Carpenito, 2015).  
Tabel 6: De verpleegkundige (hypothetische) diagnoses op een rij

Er kunnen nog meer verpleegkundige (risico) hypothetische diagnoses bedacht worden aan de hand van de casus van meneer Sassenheim. Zie jij ze? Deze hypothetische diagnoses kunnen aan de hand van de verschillende factoren in urgentie worden onderverdeeld. Denk aan treat first what kills first, oorzaak en gevolg relatie en op wat heeft het invloed? Ligt het binnen de deskundigheid? En wat is de prognose? Wat wilt de patiënt? (zie ook het boek van Dobber, 2021).

Lijst met mogelijke andere hypothetische diagnoses (afkomstig uit Carpenito, 2015):

  1. Ademhaling, risico op ineffectieve
  2. Angst voor de dood
  3. Coping, ineffectieve ontkenning
  4. Huishouden, verminderde zorg voor
  5. Hypoxemie, risico op
  6. Inspanningstolerantie, beperkte
  7. Machteloosheid, risico op
  8. Mobiliteit, verminderde
  9. Omgaan met eigen gezondheid, ineffectief
  10. Vaattrauma, risico op
  11. Vermoeidheid
  12. Overvulling
  13. Vochtbalans, risico op verstoorde
  14. Ondervoeding
  15. Risicovol gedrag voor de gezondheid
  16. Weefseldoorbloeding, hart, risico op ineffectieve

Tineke rapporteert alles netjes in het systeem. En denkt na over de anamnese, de verpleegkundige hypothetische diagnoses die zij heeft opgesteld en eigenlijk ook wel de complexiteit van de casus. Meneer Sassenheim is echt heel ziek, maar heeft dit zelf nog niet goed door. Meerdere disciplines zijn nodig voor een goede behandeling, meneer moet veel en verschillende medicamenten krijgen voor een juiste behandeling, verschillende onderzoeken zijn ingezet (CT-schedel, bloedonderzoek, echo-cor, ect.) en de vitale parameters moeten nauw in de gaten worden gehouden. Dit maakt dat meneer Sassenheim in het ZelCom model op niveau 3 zit. Dit is toch wel echt hoog complex.

In deel 3 gaat de blog verder.

Meneer Sassenheim – deel 1 – gegevens verzameling

Meneer Sassenheim – deel 1 – gegevens verzameling

Side note: De gehele casus is aangepast met fictieve namen. Ook is er rekening gehouden met het kort en bondig schrijven. Hierdoor is de casus niet te uitgebreid beschreven, is er af en toe informatie weggelaten en soms fictief wat informatie toegevoegd.

Ambulance & SEH

Meneer Sassenheim werd 16 september 2021 gevonden op straat nadat hij in elkaar was gezakt. Omstanders hebben geholpen hem weer op de been te krijgen, maar er was geen contact met hem te maken. Hierop heeft een omstander direct 112 gebeld. De vriend van meneer Sassenheim vertelde aan de ambulance verpleegkundige dat zij een visje aan het eten waren bij het winkelcentrum en dat er niets opmerkelijks aan de hand was met zijn vriend.

Op de spoedeisende hulp (SEH) aangekomen werd er een onderzoek verricht. De verpleegkundigen en artsen daar observeerde een bleke en transpirerende man met een EWS score van 7 op basis van een ademhalingsfrequentie van 25 (2 punten), zijn irreguliere hartslag van 230bpm (3 punten), het enkel reageren op aanspreken (V) (1 punt) en een ongerust gevoel (1 punt). Ook werd er een EMV-score afgenomen (score 12, matig hersenletsel) en werd er verder onderzoek ingezet zoals een CT-schedel, ECG, bloedonderzoek en lichamelijk onderzoek. Voor de casus zijn enkel de belangrijkste punten beschreven. Deze zijn ook terug te lezen in tabel 1.

UiterlijkBleek en transpirerend
Vitale controlesRR 165/93 mm Hg Hartslag 230bpm (irregulair) Saturatie 95% zonder zuurstof Temperatuur 36.6 Ademhalingsfrequentie van 25   Hierop werd de EWS afgenomen met een score van 7. Klik hier.

Ook werd een ECG gemaakt.
AVPUDhr. reageert op aanspreken (V). Meer informatie? Klik hier.
EMVEyes (3), Motorisch (5), Verbaal (4) = score 12. Interpretatie hierbij is matig hersenletsel. Klik hier.
CT-schedelWitte en regelmatige vlek langs de rand van de hersenen en het schedelbot. Interpretatie hierbij is subduraal hematoom. Klik hier.
BloedonderzoekINR 1. Klik hier.
Lichamelijk onderzoekWondje op handen en knieën, naar het hart en de longen werd ook geluisterd (zie verdere casus voor uitwerking)
Glucose8.5 mmol/l. Klik hier.
Tabel 1: Korte samenvatting van de onderzoeken op de spoedeisende hulp

Op de SEH werd er ook medicatie gegeven. Zo werd er adenosine gegeven. Dit medicijn wordt gegeven als voor een snelle conversie naar een normaal sinusritme van paroxismale supraventriculaire tachycardie bij volwassenen en kinderen. Dit middel wordt vaak op de SEH gegeven om te kijken wat voor ritmestoornis het kan zijn. Klik hier voor meer informatie.*

Ook werd er amiodaron gegeven. Dit verlaagt de versnelling van de hartslag. Dit medicijn wordt gegeven om het hart langzamer en regelmatiger kloppen. Bij hartritmestoornissen, bijvoorbeeld boezemfibrilleren. Ook om ritmestoornissen te voorkomen. Klik hier voor meer informatie.*

*Aangezien de medicatie medisch is en deze casus vanuit een verpleegkundig oogpunt geschreven is, wordt er niet verder ingegaan op de medicatie.

Opname CCU/IC – anamnese

Hierna is besloten meneer op te nemen op de Cardiac Care Unit (CCU) en Intensive Care (IC) afdeling. Dit betekent dat dhr. de aankomende dagen goed gemonitord kan worden. Hierop werd besloten om meneer nuchter te houden. Er zou eventueel een cardioversie plaats kunnen vinden.

Op 17 september 2021 zorgt verpleegkundige Tineke voor meneer Sassenheim. Meneer Sassenheim heeft op dat moment een volwaardige EMV score, ligt aan de continue monitoring en er is een goed gesprek met meneer te voeren. Tineke besluit wat extra informatie te vergaren, omdat het haar nou niet helemaal duidelijk is wat er precies bij het winkelcentrum is gebeurd. In het systeem is nog geen volledige anamnese te vinden, dus gaat zal Tineke via de methodiek van Gordon wat meer informatie ophalen. Voordat Tineke de anamnese in gaat, gaan de vier basisvragen van klinisch redeneren door haar hoofd.

  • Diagnostische vraag: Wat is er aan de hand met mijn patiënt?
  • Etiologische vraag: Waardoor komt dat?
  • Prognostische vraag: Wat denken we te kunnen bereiken, hoe loopt het af?
  • Therapeutische vraag: Wat kunnen we er aan doen? (Dobber, 2021)

Tineke heeft alle patronen van Gordon doorlopen, hieronder een paar korte relevante zaken die Tineke tijdens de anamnese zijn opgevallen. Hier komen dus niet alle doorlopen patronen in naar voren.

Meneer Sassenheim geeft aan dat hij zijn gezondheid als zeer goed zou omschrijven, tot aan het moment dat hij door de ambulance werd opgehaald (zelfbeleving). Hij is een man van 60 jaar, woont sinds een paar jaar in de flats boven het winkelcentrum  (gezondheidsbeleving en instandhouding). Maar, de laatste tijd heb ik toch wel wat last van duizeligheid en vermoeidheid verteld meneer Sassenheim. Hij is hiervoor naar de huisarts geweest en heeft bloed laten afnemen. Het feit dat hij naar de huisarts moest gaan vond hij lastig, want hij komt er niet graag (gezondheidsbeleving en instandshouding). Dit komt doordat zijn vrouw enkele jaren geleden is overleden (rollen/relaties) waarna hij het verschrikkelijk vind om een huisarts te bezoeken (stressverwerking). Als Tineke doorvraagt komt dit eigenlijk doordat meneer Sassenheim bang is om te overlijden (stressverwerking). Hij geeft aan dat hij nog jaren wilt leven en niet het idee heeft dat het zijn tijd al is. Hij wilt nog genieten van het leven en niet aan de dood denken (waarden en geloofsovertuiging).

Op de vraag wat er nou precies gebeurd is geeft meneer Sassenheim het volgende antwoord. Dit is meneer zijn redenatie waarom hij op straat is neergevallen. Meneer laat weten dat hij met een vriend een visje is gaan eten. Er konden drie dingen gebeurd zijn. Zie tabel 2 voor de redenatie van meneer Sassenheim.

1De afgelopen tijd is hij duizelig als hij op staat en moet dan even de pas op de plaats maken voordat hij verder loopt. Zou dit er voor gezorgd hebben dat hij is gevallen? Hiervoor had hij een paar weken geleden ook bloed laten prikken. Uit dit onderzoek was niets gekomen (gezondheidsbeleving en instandhouding).
2Sinds een paar maanden wordt meneer bedreigd. Hij verteld uitgebreid over het vooral en het feit dat dit hem heel veel angst en soms ook hartkloppingen bezorgd. Dit zorgt er dan ook weer voor dat hij zich benauwd voelt. Hij kan er dagelijks aan denken en het vooral beïnvloed de afgelopen weken zijn leven ook echt (zelfbeleving, rollen en relaties, stressverwerking).
3In 1980 is hij een keer opgenomen geweest omdat zijn hart het niet goed zou doen. Hij is toen naar de SEH van een klein ziekenhuis gegaan. Hier hebben de verpleegkundigen en artsen hem medicatie gegeven, waarna al snel weer ontslag volgde omdat de gegevens op de monitor goed waren (gezondheidsbeleving en instandhouding).
Tabel 2: De redenatie van meneer Sassenheim

Meneer geeft aan zich nu goed te voelen en hoopt zo snel mogelijk weer naar huis toe te kunnen (zelfbeleving). Hij is liever thuis dan in het ziekenhuis. Ook mist hij zijn dagelijkse krant. Tineke besluit de contact persoon van meneer Sassenheim te bellen en vraagt tijdens dit gesprek of hij een krant en wat schone kleding kan meenemen. Hierna zoekt zij een computer op om zich verder in te lezen in de casus.

Lees verder in deel 2.

Klinisch redeneren: Het bleef maar bloeden

Klinisch redeneren: Het bleef maar bloeden

Het was weekend en het leek een best wel fijne dag te worden. Mijn collega en ik moesten rekening houden met een nieuw opgenomen patiënt. Hij was in de avonddienst gekomen vanuit de periferie na een operatie aan de tong. Een deel van zijn tong was vorige week op onze afdeling operatief weggehaald omdat daar kanker in zat. Je tong is een van de meest doorbloedde organen en om deze reden is een nabloeding ook een reële complicatie. Deze meneer had thuis al fors gebloed, was toen naar een ziekenhuis in de buurt gebracht met de ambulance, maar die durfde het niet aan om hem op te nemen. Als hij weer zou gaan bloeden hadden ze niet de juiste expertise en instrumenten in huis. Dus werd hij naar onze afdeling gebracht.

Het team waar mijn collega en ik op stonden vandaag lag behoorlijk vol, maar het was zaterdag, dus alles kon wat rustiger aan. De arts komt later visite lopen, enkel spoedoperaties worden verricht en spoed onderzoeken. Dit betekent dat de patiënten meestal na zeven uur in de ochtend nog even kunnen dutten en dat niet alles snel snel snel hoeft. Heerlijk vind ik dat. Nog lekkerder vind ik de zondag werken, want dan ken je de patiënten van de zaterdag nog en kan alles nog een tikkeltje meer rustig aan. Deze meneer wilde ook uitslapen had mijn collega mij verteld. Ik was nog niet binnen geweest op de patiëntenkamer van meneer en was een andere patiënt aan het helpen. Deze andere patiënt had net een totale laryngectomie gehad. Hierbij bevestigen de chirurgen de luchtpijp aan de hals. Hierdoor ontstaat er een eindstandig stoma waar de patiënt door ademt. Deze operatie wordt gedaan om de kanker in bijvoorbeeld het strottenhoofd weg te halen. De patiënten die deze operatie ondergaan vinden hierna douchen meestal wel eng. Je ademt als het ware door een gat en hier mag geen douchewater in komen, want dan verdrink je. De patiënt waarbij ik stond had al een keer zelfstandig gedouched, dus durfde het wel aan. Ik zou zijn bed afhalen en opnieuw opmaken, terwijl hij onder de douche stond. Als er wat was, was ik dichtbij. Maar dit plan liep anders dan verwacht.

Ik had nog maar net de lakens van het bed gehaald of de bel van de opname van gisteren avond gaat af. Ik dacht in eerste instantie dat hij wakker was en wilde gaan douchen. Maar nee. Eenmaal in de kamer aangekomen zag ik een bloedspoor van het bed naar het toilet. Dit is ongeveer drie a vier meter. Om de 30 centimeter lag een dikke druppel bloed. De patiënt hing boven het toilet. Beide handen aan de beugels die naast het toilet hangen, het bloed wat uit de mond spoot en de badkamer die ook onder het bloed zat. Het was een niet zo’n fraai gezicht. Gelijk drukte ik mijn persoonlijke alarmknop op mijn pieper in, de assistentie bel aan de muur en ging ik meneer helpen. Hij was niet duizelig, goed aanspreekbaar en dacht dat het beter zou zijn om op het toilet te bloeden dan in bed. Ik wilde meerdere dingen gelijk doen en hierin neem ik jullie mee aan de hand van de ABCDE-methode. Op mijn instagram had ik jullie al gevraagd wat je bij welke stap dient te doen. Eerst zal ik jullie antwoorden delen (in totaal hebben er steeds rond de 75 mensen gereageerd, dus de antwoorden zijn gebundeld), hierna vertel ik het verhaal en als laatste laat ik weten wat er volgens de ABCDE-methode allemaal gedaan moest worden.

De antwoorden van instagram

Airway

  • Is de luchtweg vrij?
  • Manier van ademen
  • Hoorbare ademhaling
  • Controleren op een snurk of stridor
  • Manier van zitten bij een bloeding
  • Obstructie
  • Stand van de trachea
  • Zitten er dingen in de mond (corpus alienum) / mond inspectie

Breathing

  • Ademhaling
  • Is er zuurstof nodig
  • Saturatie
  • Frequentie van de ademhaling
  • Gebruik van hulp ademhalingsspieren
  • Cyanose
  • Stridor

Circulation

  • Bekijk de bloeding
  • Wat is de hartslag
  • Wat is de bloeddruk
  • Circulatie
  • Hoeveel bloed is er verloren
  • Capillaire refill
  • Hoeveel infusen hebben we
  • Afnemen van kruisbloed
  • ECG maken

Disability

  • Botbreuken
  • Bewustzijn
  • Mobiliteit
  • Neurologische toestand
  • Hersenen
  • EMV, AVPU score
  • Bloedsuiker
  • Pupil PEARL score
  • Reactie

Het verhaal

Bij binnenkomst in de badkamer wilde ik direct tranexaminezuur op het bloedende gedeelte doen. Ik wist dat het bloed uit de mond kwam, maar ik wist de exacte focus niet. De patiënt kon zijn mond open doen en het spoot vanaf zijn rechter zijde. Ik had in de badkamer niets voor handen, dus duwde ik mijn hand met handschoen en handdoek in de mond. Mijn collega’s reageerde vrij snel op de assistentie bel. Hierdoor kon ik de andere handelingen die ik wilde doen ook verrichten. Ik weet niet meer wie wat deed, maar er werd een rolstoel gehaald om de patiënt van het toilet naar het bed te rijden, er werd ijs gehaald om in de nek te doen, tranexaminezuur om dit op gazen te doen die in de mond konden, de dienst doende arts werd gebeld door een collega en een andere haalde het controle apparaat. Bedenk dat wij deze dag maar met vier gediplomeerde verpleegkundige werkten en één leerling. Allemaal hebben we iets gedaan, in zo’n korte tijd en heel snel.

Toen meneer op bed lag, hebben we gelijk het bed in een zittende houding ingesteld en konden we met de controles die bekend waren een algeheel beeld bepalen. Het fijne was dat ik het idee had dat ik het juiste plekje in de mond te pakken had. Ik kon gericht de wond stelpen. Het bloed spoot nog steeds langs mijn hand, in het bekkentje onder zijn mond. De zuig kon het zuigen soms niet meer aan en verstopte in het bloed. Ik denk dat mijn collega om de paar minuten een bekertje water aan mij moest geven, zodat ik de zuig door kon spoelen. De tensie was iets van 85/45, een pols rond de 110 en een saturatie van 95%. Meneer was niet benauwd, leek niet te aspireren in zijn bloed en kon nog ademen door zijn neus. Voor de lage bloeddruk belde we het SIT team. De KNO-arts was onderweg van huis, maar we vonden het allemaal wel een fijn idee als er nog iemand mee keek. Ze zouden er aan komen. Tevens dacht ik aan nog een infuus. Over het infuus van meneer liep tranexaminezuur IV en met de lage tensie moesten we meneer wel gaan vullen. Hij had geen cardiale voorgeschiedenis, dus ik durfde dit eigenhandig te beslissen.  Hiernaast hebben we gelijk wat buisjes bloed afgenomen. Met zo’n bloeding weet je zeker dat er packed cells gegeven moeten gaan worden. Om te bepalen welke packed cells de patiënt mag gaan krijgen is er kruisbloed nodig.

Het bloed zocht de weg van de minste weerstand op en dat is ook de neus. Het leek even te zijn gestopt, net op het moment dat het SIT team binnen kwam. Meer dan wat wij gedaan hadden, konden zij niet doen. Meneer was voor alsnog stabiel, bloeding leek gestopt en de tensie kroop iets op. Nog geen paar minuten later begon het weer heftig te bloeden. Uitzuigen, afdrukken, tranexaminezuur gazen, coldpack in de nek. We deden alles wat we konden. Voor de zekerheid sloten we een non-rebreathing masker aan, voor ondersteuning. Een zak van 500cc werd in 30 minuten toegediend. De tranexaminezuur IV liep ook in. De KNO-arts was inmiddels aangekomen en we moesten naar de OK toe. Het werd een spoed operatie.

Ik kon niets anders bedenken dan op het bed te klimmen. Het afgelopen half uur was ik immers de bloeding aan het afdrukken. Ik wist waar ik moest drukken. Daarnaast zat ik toch al onder het bloed, zat ik er goed in en wist ik ook waar ik moest zuigen. En niet het onbelangrijkste.. meneer en ik konden goed met elkaar communiceren. Ik leek steeds te begrijpen wat hij bedoelde en hij kon mijn vragen steeds beantwoorden. We maakten de patiënt klaar voor vervoer. Een draagbare zuig, zuurstof, nog meer tranexaminezuur gazen, intubatie set voor de nood en het broodje van het SIT team ging mee. Een broodje is een mobiel controle apparaat. Het bloed begon te golven uit de mond en neus. Het zuurstof kapje kwam vol te zitten. Ook dit moest ik uitzuigen. Ondertussen was ik op het bed gaan zitten, met mijn sokken aan en mijn klompen nog op de vloer. De rest maakte meneer verder klaar voor transport. En daar reden we. Richting de operatie kamer. De verkoever sloegen we over, we hielpen met zijn alle meneer op de operatie tafel en op mijn sokjes kon ik terug lopen naar de afdeling.

De volgende dag mochten we meneer halen van de PACU. Dit is de post anesthesie afdeling. Meneer herkenden ons nog. Hij had het goed overleefd en had er geen complicatie aan overgehouden. De dag erna vroeg hij aan een collega of zij diegene was die op het bed was komen zitten. Ik werkte een avonddienst en liep naar binnen. Ik vertelde hem dat ik diegene was. We hebben gepraat over de situatie, hij leek alles bijzonder mooi te vinden, we hebben alles doorgenomen en elk stapje besproken. Het deed mij goed. En hem. En de volgende dag, toen meneer naar huis toe mocht, liet hij mij vol trots zien aan zijn zoon. Hij kon maar niet begrijpen dat ik met mijn hand in zijn mond zat, tegelijkertijd kon zuigen en het niet erg vond om in mijn witte pak op het bed met bloedvlekken te kruipen.


De ABCDE-methode


Airway (Ademweg)

  • Inspectie van de mondholte
    • Waar komt de bloeding van aan?
    • Zitten er stolsels in de mond?
    • Is er een ademweg obstructie?
  • Luisteren naar de ademhaling
    • Hoor ik de ademhaling
    • Is de patient hees?
  • Bij de inspectie voel je de lucht uit de mond komen
  • Om de ademweg vrij te houden wordt er uitgezogen
  • Uit voorzorg wordt er een intubatieset meegenomen
  • Het bed in zithouding zetten

Breathing (oxygynatie en ventilatie)

  • Welke kleur heeft de patiënt? Cyanose?
  • Hoe is de ademhalingsbeweging? (luisteren, tellen en voelen)
  • De IC-arts luisterde naar de longen van de patient
  • Voor de zekerheid gaven we wat zuurstof
  • Saturatie in de gaten houden

Circulation (circulatie)

  • Huidskleur?
  • De bloeding hoort hieronder (uitwendig zichtbaar bloedverlies)
  • Zijn de halsvenen gestuwd?
  • Wat is de capillaire refill?
  • De IC-arts luisterde naar het hart
  • De bloeddruk en pols werd gemeten. Bloeddruk aan de lage kant, pols was hoog.
  • Bloedingen werden gestelpt met eerst een handdoek en daarna tranexaminezuur gazen
  • Tweede infuus werd geprikt
  • Kruisbloed (bloedgroep, antistoffen) werd afgenomen
  • Extra vocht werd toegediend
  • Tranexaminezuur IV werd toegediend

Disability (bewustzijn en neurologische uitval)

  • Maximale EMV. Continu aanspreekbaar geweest
  • Pupillen hadden geen afwijkingen
  • Glucose werd niet gecontroleerd (geen diabeet, geen aanwijzingen voor: behandeling eerst wat dood / treat first what kills first)

Exposure (omgeving)

  • Dit betreft de huidafwijking van de wond na de operatie (verwonding)
  • Geen zwelling zichtbaar
  • De temperatuur werd gemeten en gaf geen bijzonderheden