Als student en beginnend verpleegkundige voelde ik de druk van de verantwoordelijkheid. Op het moment dat ik als (student) verpleegkundige een fout zou maken, zou mijn patiënt daar nadeel van ondervinden. Toen ik als student les kreeg in gezondheidsrecht, was het tuchtrecht ook wel echt iets waar ik onder de indruk van was. Dat is toch iets wat in je hoofd blijft hangen als je na zo’n college zorg moet gaan verlenen aan patiënten.

Maar laten we eerlijk zijn. Wij verpleegkundigen zijn mensen en waar mensen werken worden fouten gemaakt. Hoe graag we dat ook niet hebben. Er wordt soms een medicijn over het hoofd gezien en per ongeluk niet gegeven, soms wordt er wel eens iets vergeten te rapporteren en soms zeggen we wel eens iets heel erg onhandigs. Gelukkig werken wij om deze reden samen met onze collega’s. Twee zien meer dan één. Medicatie wordt dubbel gecheckt, een (kleine) mondelinge overdracht vind plaats waarbij de belangrijkheden van de afgelopen dienst nogmaals worden besproken en als we iets onhandigs zeggen, kunnen we daar op een volwassen manier over praten met de desbetreffende patiënt of collega. Het enige nadeel aan dit alles is dat we met mensen werken. Fouten willen we niet maken, want het gaat om de gezondheid van mensen. Misschien maar goed ook, want dat betekent dat we vaak onszelf en onze collega’s controleren. Maar aan de andere kant bespreken we niet snel onze blunders.. Daar heerst toch een soort taboe op.

Nu had ik laatst met de praktijkopleider van de afdeling het over deze blunders als verpleegkundige nu en als student verpleegkundige. We hebben in onze half uur durende pauze uitgebreid gesproken over onze blunders. Het feit dat student verpleegkundige er zijn om te leren en soms fouten maken. En dat zij juist om deze reden gekoppeld worden aan een gediplomeerd verpleegkundige. Die verpleegkundige controleert naderhand of ter plaatse of alle handelingen goed zijn gegaan. Dit ligt er aan of het een voorbehouden of risicovolle handeling betreft, hoe vaak er al is geoefend en afgetekend, de ervaring van de student verpleegkundige en natuurlijk in welk leerjaar de student verpleegkundige zit.

Dus ik dacht… ik maak een blog over blunders. Denk aan fouten die je liever niet had willen maken, maar niet een extreem gevolg hadden. Op de afdeling hebben wij een Melding Incidenten Patiënten (MIP) werkgroep. Als er een fout wordt gemaakt, dan melden wij deze zelf in dit systeem. Hierna pakt de werkgroep de MIP op, werkt deze uit en geeft terugkoppeling aan het team. In mijn carrière heb ik nog niet meegemaakt dat een directe collega voor de tuchtrechter moest komen. Ook heb ik nog nooit een drastische fout gemaakt. Misschien verminderd dit ook wel mijn angst ervoor. Meer weten over tuchtrecht? Klik dan hier. Benieuwd naar mijn zorg blunders en die van jullie? Lees dan verder!

Mijn zorg blunders

Ik ben een keer een wond gaan verzorgen en was helemaal vergeten om schoon verband materiaal mee te nemen. Het werd van kwaad tot erger. Want ik vergat continue van alles. Van een absorberend verbandje tot een rol tape. Hierdoor moest ik de patiënt meerdere keren op het bed laten wachten… oh wat schaamde ik mij.

Als leerling verpleegkundige heb ik een keer kaliumchloride gepakt in plaats van natriumchloride 0,9% om een flush klaar te maken. Een flush is een NaCl 0,9% oplossing die door de venflon wordt gespoten om deze open te houden. Op deze afdeling waren er geen kant en klare flushes. Op het moment dat ik de flush liet controleren door de verpleegkundige waarmee ik die dienst werkte, kwamen wij erachter dat ik kalium had gepakt… Snel maakten we een nieuwe flush. De verpleegkundige vond het gelukkig niet erg. Daarom bestaat er de dubbel check bij medicatie. Hierna heb ik de venflon geflushed met NaCl 0,9%.

Tijdens mijn re-integreren moest ik ook weer wennen aan de nieuwe locatie van de afdeling (de covid afdeling zit op onze ‘oude’ plek). Dit gebouw is een bij gebouw en de operatie kamers zijn via een andere weg bereikbaar. Samen met een nieuwe student die de weg ook niet goed wist, ging ik weer voor het eerst een patiënt wegbrengen. We hebben twee verkoevers, een heet midden en een heet zuid. Dit is zo van de oudbouw (het gebouw van voor 2018) overgenomen. Ik was er echt van overtuigd dat ik naar midden aan het lopen was, maar we kwamen op zuid aan. Gelukkig mochten de student en ik ons omkleden in een blauw pak met bijpassende muts en tussendoor naar de andere verkoever lopen. Anders was het nog een lange rit geweest.

Als oudste van dienst vroeg mijn collega of ik kon doorgeven aan een patiënt dat hij voor een foto van de longen ging om een longontsteking uit te sluiten. Ik liep naar de kamer waar ik volgens haar heen moest. En vertelde het nieuws. De patiënt reageerde echter enorm verbaasd en wist niet dat ze hem verdachten van een longontsteking. Het bleek dat mijn collega mij naar een foute kamer had gestuurd. Oeps.

Nadat de patiënt op de kamer terug is van de operatie, bellen wij altijd de eerste contactpersoon. Mijn collega had echter het nummer van de patiënt zelf bij de contactpersonen opgeschreven. Je ziet het al voor je… Ik was in de veronderstelling dat ik de patiënt haar partner zou bellen. Ik was al verbaasd dat ik een vrouw aan de telefoon kreeg, aangezien haar partner een man was. Ze nam op met: ‘hallo’. Ik vroeg of zij de eerste contactpersoon van mevrouw X was. Ze zei: ‘ja’. Ik denk dus uiteindelijk dat ze deze reactie heeft gegeven door de verwarring dat zij werd opgebeld. Ik deelde mee dat mevrouw terug was op haar kamer, waarop zij antwoordde dat zij dat wist.. ze was mevrouw X. Al lachend ben ik met mijn telefoon in mijn handen naar haar gelopen en heb ik naderhand haar man nog gebeld. Ze konden er om lachen.

Zo’n soort gelijke situatie heb ik trouwens ook meegemaakt toen een student verpleegkundige de anamneses had omgedraaid. Hij had de anamnese van patiënt A ingevuld bij patiënt B. Als oudste van dienst was ik mijn collega aan het helpen en mocht ik dus bellen naar de partner van patiënt A. Zo kon zij andere specifieke taken oppakken en gaan overdragen aan de avonddienst. Patiënt A was terug op de afdeling. Door de wissel belde ik echter de partner van patiënt B. Die nog aan het wachten was op zijn operatie. Ik kon wel door de grond zakken. Ik stond voor de kamer van de desbetreffende patiënt en hoorde zijn vrouw opnemen. De student verpleegkundige die de anamneses had omgedraaid, heeft de situaties uitgelegd aan de patiënten. Die ook nog eens samen op een kamer lagen. De student dacht dat hij het probleem had verholpen door de anamneses te verwijderen en opnieuw in te vullen. Echter blijven altijd de contactpersonen in het systeem staan. Dit wist hij niet. Zo zie je maar, geef je fouten gewoon aan, want je kunt er van leren!

Jullie blunders

Urine

• Eenmalig katheteriseren en de zak niet dicht gedaan…
• Een volle urinaal over mijn voeten laten vallen.
• Ik katheteriseerde een vrouw in het verkeerde gaatje, gelukkig kon ze er om lachen.
• Er moest een patiënt op de po-stoel worden gezet. Ik had de po-stoel gepakt, maar was in de haast vergeten een po er in te doen. Je raadt het al. Heel de grond klets nat..

Medicatie

• Een keer een medicijn subcutaan gespoten in plaats van intramusculair. Ik weet alleen niet meer wat het nou precies was, maar het gaf een grote blauwe plek als gevolg.
• Ik heb een keer een verkeerde antibiotica aanhangen bij een patiënt. De ene patiënt kreeg amoxicilline clavulaanzuur en de andere meropenem. Bij het aanhangen heb ik de zakjes verwisseld. Door mijn collega kwam ik er achter en heb ik na enkele minuten de toediening gestopt en nieuwe antibiotica’s gemaakt en aangehangen.
• Een infuus wat gestopt mocht worden vol enthousiasme verwijderd. Hierbij niet nagedacht dat de volle zak er nog aan hing. Oeps, natte klompen was het gevolg.

Wonden

• Een plakker na een ECG gemaakt te hebben te hard losgetrokken. De patiënt had een hele dunne huid, waardoor er een enorme skintear ontstond.
• De tepel van een prematuur aanzien als een pukkeltje en de arts er heel serieus op wijzen.

Onhandige uitspraken

• Een patiënt vragen om met het hoger gaan zitten in bed af te zetten met zijn benen. Ik was vergeten dat hij een beenamputatie had. Gelukkig kon de man hard lachen.
• Iemand meneer noemen terwijl het een mevrouw was (en anders om).
• Gefeliciteerd met uw zoon/dochter.. Blijkt het de opa of oma te zijn.
• Aan een dwarslaesie patiënt vragen of ik de pleister langzaam van het been moest aftrekken in verband met eventuele pijn…

Onhandige acties

• Per ongeluk een patiënt opgenomen onder een andere patiënten naam waardoor ik alles wat ik ingevoerd had, opnieuw kon invoeren.
• Mijn personeelspas laten vallen in een volle (bruine) po. Snap nog steeds niet hoe.
• Een vers biopt vergeten op te sturen, gelukkig konden ze de volgende dag nog iets mee.
• Op de PG afdeling was ik een keer een cliënt kwijt.. bleek die al die tijd op het balkon te zitten terwijl ik uren had gezocht!
• Mijn pieper viel in het toilet van een bewoner.
• Een strakke broek en schoenen bij een patiënt aan doen en er dan nog achter komen dat je de onderbroek vergeten bent aan te doen.
• Schoenen proberen uit te trekken van een onderbeen prothese.
• Mijn scharen zijn eens in een toilet gevallen nadat een patiënt net ontlasting had gehad.
• Tijdens mijn eerste stage ooit de weg naar een nieuwe OK kwijtgeraakt met een patiënt.
• Ik zorgde voor een patiënt met 2 redon drains. Eén drain had 100cc gelopen en een andere 20cc. Die van 20cc mocht verwijderd worden. Ik weet niet hoe het is gebeurd, maar ik heb per ongeluk die drain van 100cc verwijderd. De chirurg was niet blij, maar gelukkig hoefde er geen drain teruggeplaatst te worden.

Zo lees je maar weer dat iedereen wel eens een blunder en of een foutje (mee)maakt. Ik denk dat het belangrijkste is dat we er eerlijk over zijn. En er open voor staan om te leren van onze fouten en die van andere verpleegkundigen.